不孕症的影像诊治进展

放射学实践 2000年第2期第15卷 继续教育园地

作者：涂蓉　黄元华

单位：涂蓉（570102　海南省，海口市海南医学院附属医院放射科）；黄元华（570102　海南省，海口市海南医学院附属医院放射科）

　　不孕系指性生活正常的夫妇，同居两年而未能怀孕者。不孕症是男女双方均可致病的， 病因复杂的疾病。近年来，影像学在病变的定性，定位与定量诊断上，均有较大的进步，介 入治疗也有一定的疗效。本文重点介绍与常见病因有关的各种影像学检查方法。

　　女性不孕症的病因分类^［1］

　　一、 局部病因

　　1. 外阴，阴道病变：两性畸形、处女膜闭锁、阴道闭锁、阴道缺如、阴道中隔、炎症及肿 瘤等。

　　2. 宫颈病变

　　先天性宫颈管狭窄与闭锁、双宫颈和宫颈中隔、宫颈管发育不良、宫颈管炎 症、肿瘤、息肉、狭窄、外伤、颈管粘液分泌异常、精子-宫颈粘液亲和性不强等。

　　3. 子宫病变

　　子宫发育不全或缺如、畸形、萎缩、粘连性、子宫后屈、宫腔粘连、子宫内 膜炎症、肿瘤、结核、息肉、内膜增殖症及功能异常、子宫位置异常等。

　　4. 输卵管病变

　　输卵管发育不良、炎症、粘连、狭窄、阻塞（化脓性、淋病性、结核性） ，输卵管息肉、子宫内膜异位症及功能障碍等。

　　5. 卵巢病变

　　Turrer综合征、卵巢发育不全、多囊性卵巢、黄体功能不健全^［2］、 肿瘤、炎症、子宫内膜异位症等。

　　6. 腹膜病变：炎症、子宫内膜异位症等。

　　外阴、阴道及宫颈病变，多可在直视下检查。子宫、输卵管、卵巢及腹膜病变是影像学检查 的重点。

　　二、全身性因素

　　1. 内分泌异常

　　下丘脑-垂体-卵巢轴系的器质或功能异常、肾上腺皮质和甲状腺器质或 细胞异常，均可导致不孕。器质异常主要表现为内分泌器官的肿瘤、增生、萎缩及破坏性改 变，影像学诊断占重要地位。当激素水平监测发现功能异常时，应行影像学检查。

　　2. 全身性原因：肥胖症、糖尿病、精神性闭经等。

　　3. 性交原因：性交障碍、性交不能、性交困难、性感异常等。

　　4. 染色体异常

　　引起性腺异常或生殖道异常、肾上腺性腺综合征与睾丸女性化的假两性畸 形等^［2］。

　　男性不育症的病因分类^［1］

　　1. 内分泌原因

　　垂体病变导致的促性腺功能减退、肾上腺增生、肿瘤、Addison病、糖尿病 及甲状腺疾病等，但以睾丸病变为主。

　　2. 精子的生成和成熟障碍所致质量低下

　　包括原发睾丸的损害（先天性无睾症、隐睾、精 索静脉曲张、睾丸炎、染色体异常等），睾丸以外（下丘脑、垂体）的功能紊乱所致的生 精功能障碍。

　　3. 精子输出道阻塞：输精管、附睾及附睾管病变所致的精子输送障碍。

　　4. 精子不能正常排入女性生殖道内：如性功能障碍及精神因素等。

　　5. 附属生殖腺的异常：主要为前列腺和精囊病变。

　　内分泌器官病变、先天性畸形、输精道阻塞、精索静脉曲张及生殖腺病变，均可行影像学检 查。

　　不孕症的影像学检查方法

　　一、超声检查

　　1. 腹部B超

　　是检出子宫、输卵管及卵巢肿瘤和其它包块性病变的最简单方法，同时可检出 部分子宫畸形。对观察子宫、输卵管、盆腔及其通畅情况有一定的难度。

　　2. 经阴道B超

　　图像分辨率优于腹部B超，其优势在于：①可清楚显示子宫内膜的生长情况 ，有报道^［3］发现，排卵期子宫内膜厚度为0.6～1.4cm，并有三线征改变对胚胎植 入成功有预测意义。子宫内膜过厚、过薄及回声异常，均不宜着床。②监测卵泡生长及排卵 ：可判断卵泡发育不良或闭锁、卵泡潴留囊肿、未破裂卵泡黄体化，监测自然及药物排卵情 况。卵巢的超声形态变化对判断卵巢功能有重要的价值，如多囊卵巢综合征；对卵泡生长能 力的判断也有一定的参考价值。③子宫输卵管通液及造影：通过向宫腔注入各种正性或负性 造影剂，实时观察造影剂通过宫腔、输卵管时的流动情况，以判断输卵管功能，同时观察子 宫、卵巢及盆腔情况。常用的造影剂有双氧水、生理盐水等。但超声造影受造影剂质量、超 声仪分辨率、操作技术及观察者经验等因素的影响。目前超声造影对于判断输 卵管和盆腔腹膜的病变仍难达到X线造影的效果。超声造影的可靠性约60%～70%。

　　3. 经阴道彩色多普勒B超

　　可以观察卵巢动脉与卵泡发育的关系，有报道^［4］发现 ：正常组87%妇女卵巢动脉舒张期血流呈高振幅低阻抗，而不孕症组呈低振幅高阻抗，从而 可准确预测排卵时间和探寻不孕症的病因。

　　4. 三维超声：显示子宫畸形的敏感性与特异性可达100%^［5］。

　　5. 经直肠B超

　　用7.5～9MHz探头可观察男性不育的原因：如输精管缺如或发育不良、精囊 和射精管钙化和纤维化、精囊、输精管、射精管或前列腺梗阻性囊肿等。

　　随着超声仪的不断革新，超声观察更加接近组织器官，子宫腔内超声、输卵管内超声及腹腔 镜超声也已进入临床应用阶段。

　　二、X线子宫输卵管造影

　　1. 碘油剂子宫输卵管造影

　　可以清楚地显示宫腔及输卵管腔内形态，判断有无输卵管梗阻及盆腔粘连情况，还能对部分 梗阻性病变有再通的治疗作用。但由于其碘油的粘滞性大，有较高的假阳性率（25%） ^［6］，且易引起静脉逆流、脂肪栓塞，也可刺激输卵管粘连及盆腔输卵管周围组织引起 的肉芽肿。故目前已逐步被碘水剂子宫输卵管造影所取代。

　　2. 碘水剂子宫输卵管造影

　　影像质量虽略逊于磺油剂子宫输卵管造影，但再通率提高，子宫输卵管造影对于轻度的输卵 管堵塞有一定的治疗作用，造影后约有10%～20%患者可望在半年内受孕。但要注意，不要以 治疗为目的进行输卵管造影和通液，否则，不但达不至治疗目的，干扰受孕，而且还会产生 其他的并发症。子宫输卵管造影的可信性约75%～80%。通液压力、输卵管痉挛、造影剂阴道 回漏、造影剂入血干扰及操作方法不当等，都可以造成判断错误。对于有疑问的情况，应当 进行腹腔镜或宫／腹腔镜联合检查才能明确诊断。结合腹腔镜检发现，导致输卵管不通的主 要原因： 慢性盆腔炎47.5%，子宫内膜异位症27%，结核20%^［6］。

　　3. 数字减影法碘水剂子宫输卵管造影

　　可以连续记录造影剂在宫腔内及输卵管内的流动情 况，图像清晰，也易观察弥散相，有此设备的医院可以使用。由于有连续的显象记录，可以 较详细地分析造影剂的显像情况，排除其他不良现象的干扰，如造影剂入血等，配以用高压 自动注射（速度 0.8～1.2ml/s）可以避免注射压力不足、经宫颈阴道回漏等现象，从而降 低阳性率。

　　4. 选择性子宫输卵管造影

　　用自制同轴导管，经导丝引导，将导管直接插入一侧输卵管行造影的方法，可更准确的观察 输卵管的通畅情况，并为进一步的介入治疗作准备。

　　三、精索静脉造影

　　采用Seldinger技术，经股静脉穿刺插管致肾静脉入精索静脉造影，是诊断精索静脉曲张的 金指标，且可以为进一步的栓塞治疗作准备。

　　四、CT

　　对男女内分泌性不孕症有进一步的定位及定性诊断价值。如脑垂体、甲状腺、肾上腺、卵巢 及睾丸CT，可以检出肿瘤，增生及萎缩性病变。但需要强调的是，必须在内分泌激素水 平测量的基础上，根据激素水平异常情况，特异性地对某内分泌器官进行CT扫描。由于脑垂 体病变多为泌乳素性微腺瘤，须行冠状位垂体区增强薄层扫描，才能显示病变。对内分泌器 官增生及萎缩性病变，可进一步行MR检查。

　　对男性不孕者，行睾丸区快速呼吸CT扫描和Valsalva动作后CT扫描，可以检出触诊不到的 精索静脉曲张^［7］。

　　另外，CT还能检出男性的隐睾：行双侧腹股沟区扫描，可100%检出腹股沟管内的隐睾。在肠 管充盈造影剂后，行盆腔CT扫描，可以检出女性的子宫、卵巢及盆腔的肿瘤、囊肿、炎性包 块、子宫内膜异位症等，尤其是病变范围较广的，显示情况优于腹部B超，且不受肠气干扰 。

　　五、MR

　　对脑垂体、甲状腺、卵巢和肾上腺病变的显示，由于其能三维成像，多参数成像，因此， 比CT有更高的敏感性和更多的诊断信息。只是价格较贵，可用于CT不能解决问题的情况。用 直肠内表面线圈，能清楚的显示前列腺和精囊形态，可检出中肾管囊肿、输精管囊肿、精囊 囊肿、尿道球腺囊肿及前列腺炎等^［8］。

　　六、核素扫描

　　用阴囊血池显像，可以检出临床型及亚临床型的精索静脉曲张，其病变检出3倍于临床触诊 数，敏感性极高，但特异性仅61.18%^［9］，远不如精索静脉造影。

　　用尿alpha 1mg示踪肾盂肾炎，用血清前列腺特异性抗体（PSA）示踪前列腺炎，可以鉴别上 或下尿路感染所致的男性不育症^［10］。

　　影像学引导下的介入治疗

　　1. B超导向破泡排卵

　　对因不排卵黄素化综合征卵泡成熟而不能排卵的患者，可在B超引导下刺破卵泡排卵。

　　2. 超声引导下的经阴道穿刺取卵

　　在进行体外受精／胚胎移植中，卵子取出是采用的经阴道超声引导卵泡穿刺进行的。经阴道 超声引导的卵泡穿刺取卵，是体外受精／胚胎移植的重要技术之一。

　　3. 直接卵泡内受精

　　用经阴道超声引导，在排卵前将精液直接注入卵泡内行人工受精。

　　4. 输卵管再通术

　　利用同轴导管在选择性输卵管造影基础上，将3.5F微导管插致间质部，加压推注造影剂，若 仍不能分离，再用导丝分离疏通，术后用庆大霉素16万单位，地塞米松10mg，糜蛋白酶4000 U溶于30ml注射用水组成的药液，反复通水致2～3个月，是治疗成功的关键^［11］。 但此法也可导致内膜的损伤，即使输卵管通了，也难受孕。因此，疗效究竟比单纯造影后受 孕率高多少，还有待于进一步观察。

　　5. 精索静脉曲张的硬化治疗

　　在精索静脉造影的基础上，将导管超选择插入曲张的静脉中，注入硬化剂进行栓塞治疗。

　　参考文献

　　［1］涂冰,韦安阳.不孕不育的诊断与治疗［M］.北京：人民军医出版社，1999.36-3 7,296-297.

　　［2］王淑贞.实用妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社,1992.974-979.

　　［3］李丰,林曦,佘扬慧.B型超声在女性不孕症诊断及治疗中的进展［J］.中华超声 影像学杂志,1996，5(3)∶235-236.

　　［4］胡淑芳.经阴道彩色多普勒观察卵巢动脉血流与卵泡发育、生殖内分泌激素的 关系［J］.中华超声影像学杂志,1995，4(6)∶274-277.

　　［5］Wu MH,Heu CC.Derection of congenital mullerian ductung three -dimensions ultrasound［J］.Ultrasound,1997,25(9)∶487-492.

　　［6］郑文兰,朱青,谭晓珊,等.腹腔镜检查在女性不孕症中的应用:附200例分析［J］ .遵义医学院学报,1998,2(9)∶67-69.

　　［7］Lund L,Hihn PJ,Hijhus J,et al.Varicocele testis evaluated by CT-scann ing［J］.Scand J Urol Nephrol,1997,31(2)∶179-182.

　　［8］Parsons RB,Fisher AM,Bar CN,et al.MR imaging in male infertilitity［J ］.Radiographics,1997,1(3)∶627-637.

　　［9］Paz A,Melloul M. Comparison of radionuclide scrotal blood-pool index verses gonadal venography in the diagnosis of varicocele［J］.J Nucl Med,1998,3 9(6)∶1069-1074.

　　［10］Everaert K,Oostra C,Delanghe J,et al.Diagnosis and localization of a complicated urinary tract infection in neurogenic bladder disease by tubular pro teinuria and serum prostate specific antigen［J］.Spinal Cord,1998,36(1)∶33-3 8.

　　［11］郑惠方.选择性输卵管造影和再通术［J］.铁道医学,1997,25(4)∶212-213.

(1999-06-02 收稿)