糖尿病高渗性昏迷

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　　【概述】

　　糖尿病高渗性昏迷又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷，大多见于60岁以上老年（Ⅱ型）轻症糖尿病及少数幼年（Ⅰ型）病者。男女发病率相似。此组病人糖尿病大多较轻，除少数病例外一般无酮症史，不需胰岛素治疗，可治以饮食或口服药等，或出现于从未确诊糖尿病者。发病诱因有：口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠，腹膜透析或血液透析，尿崩症，甲状腺功能亢进症，严重灼伤，高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高，颅压增高脱水治疗，降温疗法，急性胰腺炎，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水等情况。

　　【临床表现】

　　起病较慢，常被诱发本症的疾病或伴随症所掩蔽，以致易被漏诊或误诊。据近代估计在重度高血糖症（血葡萄糖＞600mg/dl）中约有10％～20％患者可并发此症，其中少数可伴有酮症酸中毒。早期呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态。中枢神经抑制程度往往与高血糖和血清高渗透压成正比。由于血液浓缩，粘稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑部血栓为严重，常导致较高病死率，必须及早抢救。不少患者由于原发诱因，有呕吐、腹泻、轻度腹痛、厌食、恶心等胃肠症状，但较酮症酸中毒者轻而少见。晚期少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常明显下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。有时体温可上升达40℃以上，可能为中枢性高热，伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多。常见者有卒中，不同程度的偏瘫，全身或灶性运动神经性发作包括失语症、偏瘫、眼球震颤、斜视，以及灶性或全身性癫痫样发作等；反射常消失，前庭功能障碍，有时有幻觉。目前对此症群的发病机理何以不同于酮症者尚未完全阐明，二者均有高血糖、失水、酸中毒，缺氧及糖利用减少等异常，但有程度上的不同，且高渗透压在本症中较重，脑部易患血栓、灶性溢血、脑水肿等而供血不足，以致引起不同表现。因此本症易于并发脑血管意外和冠心病伴心肌梗塞、心律紊乱等并发症，导致病死率高达40％～70％。

　　在本症中，高渗性程度远较糖尿病酮症酸中毒明显，前者可抑制脂肪分解，而胰岛素拮抗激素的增高却不如酮症酸中毒突出，加以本症患者当有一定量的内源性胰岛素，故在血糖极高的情况下，一般不发生酮症酸中毒。

　　【实验检查】

　　1．血糖　常＞600mg/dl，文献报告达4800mg/dl。

　　2．血钠　常＞145mmol/L，有时可达180mmol／L，但可正常，甚或偏低。

　　3．血清渗透压　＞350mOsm/L，有时可达450mOsm/L以上。

　　4．血钾　＞5mmol/L，但可正常或偏低。

　　5．血氯　稍增高。

　　6．血pH　大多正常或稍偏低于7．35，也可高于正常，达7．35；约半数以下可伴轻度酸中毒。

　　7．血清HCO-3　稍低或正常。

　　8．血清酮　可稍增高，有时伴发酮症酸中毒者更高。

　　9．尿糖　呈强阳性，早期尿量明显增多，晚期尿少或尿闭。

　　10．血尿素氮　常中度升高，可达80～90mg/dl；肌酐亦高，可达5～6mg/dl；大都属肾前性（失水、循环衰竭）或伴有急性肾功能衰竭所致。

　　11．血白细胞　明显升高，血红细胞压积亦增高，如正常者大多有贫血并存。

　　12．血游离脂肪酸　一般不增高。

　　13．脑脊水渗透压　较持久地增高。

　　14．脑脊水pH　可降低（Arieff组为7．28）。

　　【诊断说明】

　　本症诊断标准为：①血糖＞600mg/dl；②血钠＞145mmol/L；③血清渗透压＞350mOsm/L，如不能测

　　定时，可用下列公式估计：

　　血清渗透压＝2（血清Na-+K-）mEq/L

　　血葡萄糖（mg/dl）

　　血尿素氮（mg/dl）

　　【鉴别诊断】

　　鉴别诊断：①酮症酸中毒；②多种原因引起的昏迷，参见188节"糖尿病酮症酸中毒"。此外有高热者有时与脑炎相混淆，尤其在夏季流行季节，必要时应检查脑脊水，以助诊断。有抽搐者还须除外癫痫，脑血管意外等。

　　【治疗说明】

　　本症完全可以预防，应于强调防止各种诱发因素。如已发生者应积极抢救，措施如下：

　　1．补液 以往曾有争论应补低渗液抑或等渗液，目前一般认为无休克而渗透压明显增高者应给0．6％低渗NaCl液：但如有休克者给0．9％等渗液，以便较快扩张微循环而补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。补液量须视失水程度超过原来体重1／10以上者，应分批于2～3日内逐渐补足，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿发生。静脉滴速须视全身心血管及脑血管及脑血管情况、血压、心脉率、尿量、血清渗透压、电解质、血糖浓度及年龄等因素而定。一般第一日可补估计失水总量的一半左右，不宜过多。补液时最好用心电图监护，并分期测定血钾，以免发生意外。钾盐静滴速度约每小时10～15mmol（相当于KCl 1g）为度，不宜太快过多。如渗透压＞380mOsm/L时可考虑加用小剂量肝素治疗，以防血栓并发症。当血糖下降至250mg/dl时才可开始静滴5％葡萄糖水。据一般临床经验，初治第1～2小时中可补液约1～2L快速静滴，继以每2～4小时1L，但必须根据病情酌情处理。

　　2．胰岛素 一般可按血糖每增高100mg/dl给10u正规胰岛素，如失水严重有循环衰竭者可经静滴，继以肌肉或皮下注射，或一半静脉一半皮下注入，治疗本症第一日剂量一般在100单位以下，较小于酮症酸中毒病例，如剂量过大，血糖下降太快太低，亦可酿成脑水肿，增高病死率，必须防止。治程中每2～4小时须测血糖，当下降到250mg/dl时应开始补糖液及钾盐，同时暂停胰岛素治疗并密切随访血糖等。

　　3．治疗诱因及伴随症 积极及早治疗诱因和伴随症为抢救本症的关键之一，必须注意。

　　4．昏迷病人护理及各种对症治疗。

　　【预后说明】

　　本病病死率高达40％～70％，但如能及时抢救，则糖尿病较易恢复控制，危险期渡过后可用口服药及饮食治疗，未必续用胰岛素。