老年糖尿病及糖尿病肾病患者如何选择降糖药？

　　(1)老年糖尿病人口服降糖药的选择

　　对于老年人糖尿病应用口服降糖药时最怕出现低血糖反应，因老年糖尿病人出现低血糖反应易引起心肌梗塞及脑血管意外。因此老年人在选择口服降糖药时应注意以下几点：①65岁以上的糖尿病人一般不用双胍类药，以免产生乳酸酸中毒；可服用拜糖平100～300mg/日。65岁以下病人，肝肾功能正常，无缺氧性心肺疾病者可用降糖片治疗，每日总量不超过0.75 ～1.0g，并密切观察有无酮尿，有条件者应定期检查血乳酸，若出现酮尿或血乳酸升高应立即停药。②老年人应用磺脲类药应从小量开始，国内多用D₈₆₀，国外多采用第二代磺脲类药如糖适平、优降糖、达美康、吡磺环己脲等，其中优降糖、吡磺环己脲均有很强的降糖作用，尤其是优降糖，老年人应慎用，以免发生低血糖。糖适平降糖作用缓和，较大剂量时也不易出现低血糖反应，最适合老年人服用。③老年糖尿病人初次就诊时空腹血糖≥19.4mmol/L( 3.50mg/dl)，尿酮体阴性，而且无症状，重复一次检查仍是如此，应立即用胰岛素治疗，争取在短期治疗后改用口服降糖药。

　　(2)糖尿病肾病口服降糖药的选择

　　糖尿病肾病伴有肾功能不全者，双胍类降血糖药易诱发乳酸性酸中毒，故禁用；磺脲类降糖药如优降糖、吡磺环己脲、达美康、D₈₆₀等可致低血糖，尤其优降糖更易引起低血糖反应若肾小球滤过率不低于60mL/min者，以上药物可慎用；糖适平为第二代磺脲类降糖药，其代谢产物95%从胆道经肠随粪便排出，仅5%从肾排出，是糖尿病肾病首选药物，即使肾小球滤过率＜60mL/min者亦可使用，但肾小球滤过率＜30mL/min者，应停止一切口服降糖药，改用胰岛素治疗轻型非胰岛素依赖型糖尿病人，原用胰岛素治疗，若想改用磺脲类口服降糖药时有两种方法：①第一天将胰岛素用量减半，加服磺脲类药，以后逐渐减少胰岛素直到停用为止，并调节磺脲类药剂量，必要时可加服双胍类药或拜糖平。②一开始即用较大剂量磺脲类药，并同时全部停止使用胰岛素，并调节磺脲类药剂量，必要时可加服双胍类药或拜糖平。磺脲类药最大剂量的降糖强度约等于30～40U胰岛素的作用。故每日需要胰岛素量＞40U者，一般不改用磺脲类药物治疗。

　　有的NIDDM病人使用最大剂量的磺脲类药治疗，病情仍未满意控制，需改用胰岛素治疗，则可停用磺脲类降糖药，胰岛素开始时剂量为20～30U/日，以后根据病情调整。原用磺脲及双胍类降糖药者，也可用同样的方法改用胰岛素治疗，若原用口服降糖药不是最大剂量时，则胰岛素应从小量开始，以免发生低血糖，以后根据血糖、病情再进行调整。