走向微创化的肝癌治疗

　　肝癌是我国高发的恶性肿瘤，我国每年死于肝癌的人数约占全世界的43％。最近在中国工程院召开的“微创外科新概念”科技论坛上，我国临床肝癌治疗两位领衔人物——中国工程院院士汤钊猷和中科院院士吴孟超先后报告说，20年前住院肝癌病人的5年生存率仅8.2％，现在提高到42.6％，治疗技术的进步，很大程度与既消灭肿瘤又最大限度地保存机体的微创观念有关。

　　目前在肝癌治疗中都有哪些微创技术？汤钊猷教授介绍说，肝癌治疗从20世纪50年代建立起规则性肝癌切除，到70年代，由于肿瘤的早期发现，局部切除逐步代替肝叶切除。这是微创外科观念在肝癌治疗中的一个体现。长期随访证明，小肝癌的局部切除，不但明显提高了切除率，降低了手术死亡率，而且远期疗效甚至较肝叶切除还高，5年生存率达到64.4％。据复旦大学肝癌研究所一组84例不能切除肝癌的治疗统计，进行肝动脉结扎、插管等治疗，使癌肿缩小后切除，5年生存率达60.1％，这个意想不到的疗效同样是微创外科观念的延伸。

　　由于我国肝癌患者中绝大多数有肝炎和肝硬化背景，且肝癌易复发，有人须多次手术等，因此努力减少创伤，在肝癌治疗中具有特殊的意义。

　　吴孟超院士对目前几种主要的、具有微创特征的肝癌治疗方法进行了利弊介绍：

　　经导管肝动脉栓塞法目前已成为不能切除的巨大、多发性肝癌的首选方法。由于多次栓塞后肿瘤产生耐药性和侧支循环建立，因此这种疗法不能根治肝癌，治疗后5年生存率在5％～15％之间，部分病人在接受治疗后可获得二期切除的机会。

　　经皮无水酒精注射在B超引导下进行瘤内注射无水酒精后，可导致癌组织脱水、凝固坏死、纤维化和微血管闭塞。对直径小于3厘米，或少量多发性肝癌疗效较佳。对不适合手术治疗的大肝癌或复发灶也可采取多点注射治疗。

　　但无水酒精不易弥散到整个肿瘤，治疗难以彻底。

　　射频疗法这是一种有效安全的高温物理方法。在超声引导下，将单极或多极探针经皮肝穿刺定位在肿瘤组织，输出射频，使肝组织坏死固化，达到治疗的目的。第二军医大学东方肝胆外科医院曾对开展的100例病人进行影像学检查，发现直径小于5厘米的肿瘤完全凝固性坏死率达85.9％。但用这种疗法对周边型肝癌治疗时，有可能导致周边脏器热损伤，酿成严重后果。

　　微波固化疗法该治疗机理与射频相似，主要是利用微波的热效应使肿瘤组织凝固坏死。近年发现微波还有增强机体免疫功能作用。

　　氩氦刀冷冻疗法这是在刀尖上下功夫的一种方法。刀尖在几秒内降温至－140摄氏度，又可急速升温至20～40摄氏度，在一冷一热中摧毁肿瘤。

　　高功率聚焦超声治疗此法不需要穿刺，是一种既能定位又能瞬间产生高温的低创伤新技术，对不宜手术的肝癌病人是较理想的治疗手段。但该法不适用于大肝癌。

　　两位专家都谈到，微创化是肝癌治疗中的一种追求，具有很大的发展空间，对新技术、新方法的需求十分迫切。但微创是个相对的概念，在肿瘤外科中的应用是有限度的。因为实体瘤的疗效不仅和治疗方法有关，还与机体的免疫状态、癌细胞的生物学特性有关。另外，微创的界定很困难，不能仅仅从体表的创伤大小来推论体内创伤的大小，例如腹腔镜较开腹手术的切口小得多，但对肝实质的损伤程度并不比开腹小。由于肝癌手术常易出现大出血，需要较大手术视野和快速有效的止血措施，所以在其他科使用已很多的腹腔镜，在肝癌肝切除中应用不广。

　　21世纪微创外科观念将继续影响肝癌治疗的格局。随着影像医学的进步，微创将起更大的作用。小肝癌治疗模式将由单一切除变为切除＋局部治疗＋综合治疗。不能手术的肝癌也将在新技术＋综合治疗中进一步提高疗效。与其他疾病治疗微创化一样，肝癌治疗的微创化可能会从大体、细胞、分子走向基因水平，如小分子化合物、人源化单抗、基因治疗等都有一定研究前景。

2001.10.25

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