中晚期肝癌肝动脉、门静脉双插管栓塞性化疗的临床观察

中国现代手术学杂志 2000年第3期第4卷 论　著

作者：徐美荣　王志伟　于秀

关键词：肝肿瘤；癌；化学栓塞；治疗性；免疫疗法；肝动脉；门静脉

　　［摘要］　目的　观察中晚期肝癌肝动脉、门静脉双插管栓塞性化疗及在此基础上综合治疗的疗效。　方法　38例肝癌患者随机分为A、B两组。A组20例行肝动脉、门静脉碘油乳化化疗；B组18例双插管碘油乳化化疗＋无水酒精注射＋免疫治疗。　结果　A组接受治疗后1、2、3年的生存期分别是40%、15%、0%；B组为72%、44%、11%，统计学上具有显著性意义，P＜0.05。B组多次化疗者占83%，A组占45%，两组中单次与多次化疗者1、2、3年生存期分别是21%、7%、0%；75%、42%、8%，P＜0.01。　结论　肝动脉、门静脉双插管碘油乳化化疗＋无水酒精注射＋免疫治疗，取得较好治疗效果，能有效延长肝癌患者的生存期，是目前中晚期肝癌综合治疗中比较满意的治疗方法。

　　［中图分类号］ R735.7　　　［文献标识码］ A

　　［文章编号］1009-2188(2000)03-0195-03

Hepatical Artery and Portal Vein Embolic Chemotherapy in the Treatment of Intermediate and Advanced Hepatical Carcinoma

XU Mei-rong,WANG Zhi-wei,YU Xiu

　　(Department of General Surgery,Affiliated Hospital of Nantong Medical College,Nantong 226001,Jiangsu,China)

　　Abstract:Objective　To observe the effect of hepatical artery and portal vein embolic chemotherapy in combination with alcohol injection and immunotherapy in the treatment of intermediate and advanced hepatical carcinoma. 　Methods　Among 38 cases of advanced hepatical carcinoma,the 20 cases of Group A were treated with hepatical artery and portal vein perfusion iodide chemotherapy; the 18 cases of Group B were treated with hepatical artery and portal vein perfusion iodide chemotherapy together with alcohol injection and immunotherapy.　Results　After the treatment,the survival rates of Group A in the 1^st,2^nd and 3^rd year were 48%,15%,and 0%; the survival rates of Group B were 72%,44%,and 11%.The figures were statistically significant (P＜0.05).The patients treated with iodide chemotherapy for many times in Group A accounted for 45%,while in Group B the percentage was 83%;their survival rates in the 1^st,2^nd and 3^rd year were 21%,7%,0%, and 75%,45%,18% respectively (P＜0.01).　Conclusion　The treatment with hepatical artery and portal vein perfusion iodide themotherapy in combination with alcohol injection and immunotherapy obtains a better result and it helps to prolong the patient's life effectively,so it is one of the best synthetical treatments for advanced hepatical carcinoma.

　　Key words:liver neoplasms；　carcinoma；　chemoembolization,therapeutic；　immunotherapy；　hepatic artery；　portal vein

　　根据肝动脉、门静脉对肝脏肿瘤区域的供血特点，作者选用肝动脉、门静脉双插管碘油化疗治疗中晚期原发性肝癌，以提高肿瘤区域内化疗药物浓度及滞留时间，同时给予无水酒精注射及免疫治疗，在临床上取得了较好的效果。

　　1　临床资料

　　自1995年2月至1998年10月收治中晚期肝癌患者38例，男性29例，女性9例，平均年龄48岁。影像资料显示肿瘤直径在5～11 cm 之间，AFP阳性者35例，伴有门静脉癌栓者5例，HBsAg(+)35例，合并有肝硬化者32例。所有治疗者术前均测定sIL-2，IL-12指标，并同时取正常者20例作对照组，随访截止于1999年10月。38例患者随机分为两组，A组20例，B组18例。A组采用肝动脉、门静脉双插管碘油化疗，B组在A组的基础上＋无水酒精注射＋免疫治疗。A、B组的临床资料见表1。

表1　A、B组临床资料对比

　　2　方　　法2.1　置管及药物配制

　　所有肝癌患者术中证实肿瘤不能切除，决定行插管化疗。选用多功能投药泵A-F6、V-F6(苏州高分子医疗器械厂生产)，经肝固有动脉或其左右分支，或胃网膜右动脉插管，门静脉一般选胃网膜右静脉。导管插入后注入美兰，待肿瘤区域着色后固定导管拖出腹壁切口旁皮下埋置药泵，一般切口左侧为动脉泵，右侧为静脉泵。碘油乳化液配制：取数种化疗药物：表阿霉素、丝裂霉素、顺铂、5-Fu，按常规剂量3～4种联用，然后与40%碘化油10 ml、生理盐水10～20 ml，三腔管乳化。

　　2.2　治疗方法

　　所有病例经肝动脉导管内缓慢注入乳化化疗药物1/2量，约20～30 ml，另1/2化疗药物注入门静脉药泵内。如果门静脉癌栓大，门静脉血流不畅，则门静脉内先注入1/3量，以避免碘油滞留加重门静脉回流障碍，以后待癌栓缩小再增加注入量。术后每隔30天碘油乳化化疗一次，连续3个月后改为2～3个月化疗一次。B组病例术中直视下加注射无水酒精及术后B超引导下穿刺注射无水酒精20～40 ml（根据肿瘤大小而定)，每周1次，连续5次后改为每月无水酒精注射1次，同时术后给予白细胞介素Ⅱ10～100万u肌注，每日1次，连续3～6个月。病例随访2～3年。

　　3　结　　果

　　术前免疫指标检测结果：A组：sIL-2平均为497.05 pg/ml，IL-12平均为91.45 pg/ml。B组：sIL-2平均为460.85 pg/ml，IL-12平均为82.93 pg/ml。健康对照组：sIL-2平均为285.00 pg/ml，IL-12平均为160.00 pg/ml。A、B二组与健康对照组比较，有显著性差异(P＜0.01)。

　　A、B二组治疗结果见表2，治疗结果反映，肝硬化轻、肝功能正常者、单个巨大肿瘤、无门静脉癌栓者、能反复多次耐受碘化疗。而一般情况良好者，则生存期长。Ⅲ期肝癌疗效较差。

表2　A、B二组治疗结果

　　4　讨　　论4.1　肝动脉、门静脉双插管碘化疗机制及效果

　　中晚期肝癌患者一旦发现，大多失去手术机会，而采取以化疗为主的综合治疗，目前认为碘化疗效果确切。在各种载体中，碘油的专一性最高，能有效地将与其混合的化疗药物载入肝癌组织内，提高癌组织内化疗药物的浓度，且由于碘油的滞留作用，延长了药物在癌组织内停留及作用时间，碘油乳化剂对肝癌组织及其外周肝组织内的小动脉分支有栓塞作用并使其不易形成侧支循环，使肝癌细胞缺血、缺氧，提高了对化疗药物的敏感性^［1］。近年来不少学者的实验研究表明，肝癌组织由肝动脉、门静脉双重供应，日本Kyoto大学医学院Honjol用染料输注证明肝肿瘤接受肝动脉及门静脉血的供应，肿瘤内部主要由动脉供应，而门静脉主要供养肿瘤浸润生长最活跃的边缘区。国内陆继珍^［2］等对原发性肝癌标本经血管灌注癌结节表明，门静脉癌栓由肝动脉供血占1/3，1/2由门静脉供血，其余为双重供应，门静脉癌栓是肝癌肝内转移的主要方式。多年来，许多报告也证实肝动脉结扎、栓塞对门静脉癌栓和肝内小转移灶无效。因此，人们已认识到门静脉供血对肝癌的生长、治疗、栓塞化疗后复发具有不可忽视的作用。为此，作者采用了肝动脉、门静脉双插管皮下植入药泵术，临床治疗后取得以下效果：38例中晚期肝癌患者经双插管碘化疗1、2、3年生存期分别达到55%、30%、5%，癌栓消失率60%，应该说对中晚期肝癌来说还是可以的。

　　4.2　综合治疗的作用

　　4.2.1　无水酒精注射治疗　中晚期肝癌患者行肝动脉、门静脉双插管碘化疗效果确切，但大多数患者都伴有不同程度的肝硬化，一次碘化疗后肝功能更差，因而不能耐受反复多次化疗，间隔时间长，影响化疗效果。因此在插管术同时，手术直视下及术后化疗间隙期间，B超引导下注射无水酒精，可使肿瘤缩小而对肝功能影响不大。无水酒精使肿瘤细胞脱水、细胞代谢受阻而发生变性坏死，并可导致局部出血、血栓形成，加速瘤组织的坏死，从而引起纤维组织反应性增生，起到分割或限制肿瘤生长的作用，同时机化坏死瘤组织，最终导致肿瘤缩小、坏死变性，起到化学切除肿瘤的效应^［3］。但由于瘤体大，无水酒精注射剂量受到限制，一次注射不能将整个肿瘤控制，未能及时注射到无水酒精的肿瘤部分可进一步发展，因此，配合肝动脉、门静脉双插管碘化疗的整体控制肿瘤，可起到互补作用，且无水酒精注射除了少数发热、穿刺点疼痛外，对肝功能及全身影响不大，而且能短期内反复多次注射。

　　4.2.2　肝癌的免疫治疗　由于肝癌患者伴有肝硬化、脾亢，因而免疫功能明显低下，38例肝癌患者治疗前测定可溶性白细胞介素Ⅱ受体明显上升，白细胞介素12明显下降。sIL-2^［4］是机体一种重要的免疫抑制因子，在免疫应答反应中起负调节作用，当sIL-2含量越高时，对免疫应答的遏制则愈严重，而IL-12是一种来源于B-淋巴细胞，具有多种生物活性的免疫效应细胞生长因子，增强T细胞、NK细胞的细胞毒作用。具有显著的抗肿瘤和抑制癌转移的作用。机体sIL-2明显升高，免疫遏制作用增强，IL-12下降，细胞毒作用下降，从而不能清除体内突变的癌细胞。因此在机体免疫功能低下的情况下，大剂量的化疗效果并不十分理想，有时病情反而会加重，病人精神差，生活质量亦下降，给予免疫治疗后，机体的免疫功能提高，全身情况可望改善。在A、B二组治疗中，B组疗效明显优于A组，虽然3年生存率两组无统计学意义，但从个例来看，还是有可喜的效果。因此，作者认为肝动脉、门静脉双插管碘油栓塞化疗＋无水酒精注射＋免疫治疗是一种比较有效的综合治疗模式，有一定的应用价值。

　　［作者简介］徐美荣，女，43岁，江苏南通医学院附属医院普外科副主任医师、副教授，硕士。南通　226001

［参考文献］

　　［1］　Ueno K, Miyazono N, Inoue H, et al. Transcather arterial chembolization therapy using iodized oil for patients with unresectable hepatocellular carcinoma: evaluation of three kinds of regimens and analysis of prognostic factors［J］. Cancer, 2000 Apr 1;88(7):1574-1581.

　　［2］　陆继珍，刘康达，余业勤，等.人体肝细胞性肝癌血供的观察［J］.肿瘤，1986，6(4)：183.

　　［3］　Livraghi T,Lazzarori S, Meloni F. Intralesional ethanol in the treatment of unresectable liver cancer［J］.World J Surg,1995,19:803.

　　［4］　王敏，冯懿正，周杏仁，等.血清白细胞介素2和可溶性白介素2受体含量在原发性肝癌患者治疗前后的变化及临床意义［J］.中华肿瘤杂志，1995，17(1)：33-35.

　　［收稿日期］ 2000-03-04，［修回日期］ 2000-06-24