全方位冷冻治疗中晚期肝癌术后并发症的观察与护理

护理学杂志 1999年第4期第14卷 专科护理

作者：吴爱华　蒋云

单位：东风汽车公司中心医院　十堰　442008

关键词：全方位冷冻；肝癌；并发症；观察与护理

　　摘要　采用全方位冷冻术治疗中、晚期肝癌病人51例，经随访术后1、3、5、9年的生存率分别为74.5%、47.0%、15.6%及11.7%。对术后主要并发症如出血、血红蛋白尿、肝功能衰竭、胸水、高热、皮肤溃疡等，采取止血、维护肝肾功能、保暖或降温、取舒适卧位及配合胸腔穿刺术等针对性护理措施，有效地防止和减少了上述并发症的发生，提高了病人生存率及生存质量。

　　Key works cryosurgery； hepatocellular carcinoma； complication； observation and nursing

　　全方位冷冻术是用多针头插入式致冷探头的深部冷冻治疗中、晚期肝癌的一种方法，我科从1987年开始进行此方法的研制与实验研究。1988年5月至1996年12月，行全方位冷冻治疗中、晚期肝癌51例，取得良好效果，报道如下。

　　　1　临床资料

　　51例中男48例，女3例，年龄32～65岁，平均54.9岁。原发性肝癌47例，继发性肝癌4例(2例源于肺癌，2例源于直肠癌)。47例原发性肝癌中，HBsAg阳性39例，占83.0%。肿块直径平均8.7 cm，＞8 cm 36例。适应证：大肝癌、中晚期肝癌能耐受手术者；肝功能基本正常，无黄疸及无明显腹水者；癌块不超过右半肝或左三叶者；癌块近第1、2肝门切除困难者；无肝外转移者^［1］。术后并发症：腹腔内出血5例，消化道出血2例，肝功能衰竭3例，胸水7例，一过性血红蛋白尿11例，皮肤溃疡1例。围手术期死亡2例。

　　2　方法及结果

　　2.1　冷冻设备及原理　采用东风汽车公司中心医院肝外研究所与湖北汽车工业学院联合研制的冷冻机，该机由多针插入式致冷探头、连接软管及机体三部分组成。每个针状致冷探头直径为3 mm，双通道。有3针、6针、9针及12针联合组成多种致冷探头系列，根据肿瘤大小选用。软管连接方便，机身由液氮输出贮存系统、测温及安全装置组成。冷冻机工作时，通过向机内液氮杜瓦容器内加压，使液氮由杜瓦容器通过软管直至致冷探头的每个针头状致冷探头内管，再由内外管之间返回机器内，通过液氮在每个针状冷冻探头内的循环，将探头周围的热量带走，产生冷冻效应。

　　2.2　冷冻方法　在持续硬膜外麻醉或气管内插管麻醉下实施手术。肋弓下人字型切口剖腹，暴露肝脏癌块，根据癌块大小选择致冷探头数及类型，插入到癌块内。每根致冷探头间距2.5～3 cm。开机后首先在每个针状探头周围结冰并逐渐扩展，直至各针周围冰团相互融合形成一大冰团时将肿瘤完全包裹。此时开始计时，持续8 min后停机，待冰团自然解冻融化，完成1个冻融周期。根据肿瘤情况可行1～2个冻融周期。有效冷冻区温度为-96～-112℃。使癌块产生不可逆的凝固性坏死，从而达到有效地杀灭癌细胞的作用。

　　2.3　结果　经随访，术后1、3、5、9年的生存例数分别为38、24、8、6例，生存率分别为74.5%、47.0%、15.6%及11.7%。

　　3　术后并发症的观察及护理

　　3.1　术后出血　术后出血是全方位冷冻治疗肝癌最常见的并发症，本组有5例。主要原因为肝癌多与肝硬化并存，肝硬化病人Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ凝血因子有不同程度的缺乏，凝血机制障碍，加之脾功能亢进时血小板减少，故术后易发生出血。护理措施：①连续动态监测生命体征，每15～30 min 1次，观察肢体血管充盈情况及皮肤有无湿冷现象，对血压下降、心率增快、脉搏细速、尿量减少等早期休克者行CVP监测。详细记录24 h出入量，维持水电解质平衡。②冷冻后，腹腔内留置双腔引流管。注意引流物的性质、量，妥善固定引流管，防止脱落。并保持其通畅，防止血块堵塞。本组3例于术后3～4 d引流出鲜血300～500 ml，经输新鲜血，补充血小板、凝血酶原及使用止血药治疗后痊愈。③仔细观察有无迟缓出血现象，注意病人有无腹肌紧张、腹痛等情况，伤口敷料及周围皮肤有无皮下瘀血。本组2例分别于术后第1、10 d，因咳嗽、翻身时突感腹部剧痛，敷料被鲜血渗透，并从引流管及伤口周围引出鲜血500、550 ml，腹穿抽出鲜血600、700 ml。即再次剖腹探查，术中见小血管破裂，给予手术止血及对症处理，治愈出院。④本组2例合并上消化道出血，分别于术后第2、3 d出现呕血及便血，出血量350、500 ml。给予禁食，行三腔二囊管压迫止血 。同时由胃管内注入去甲肾上腺素8 mg加生理盐水100 ml稀释液，1/2 h，注射后夹管30 min。遵医嘱给予止血药物静推或静滴，确保止血效果。止血后采用弱酸性溶液灌肠，防止血氨升高而诱发肝昏迷。经上述治疗痊愈出院。

　　3.2　一过性血红蛋白尿　由于冷冻后细胞的脆性增加，红细胞被破坏易引起血红蛋白尿。因此 ，监测尿量是十分重要的环节。尿量是观察毛细血管灌流简单有效的指标，特别能说明肾脏血流的灌流情况^［2］。护理措施：注意维护肾功能，术后留置尿管2～6 d，并保持其通畅，防止脱落。准确记录24 h出入量，观察尿的颜色、比重、pH值等有无异常。尿量保持在30 ml/h以上。同时做好监测、血生化检查。本组有11例于术后24 h内出现一过性血红蛋白尿，经及时补充血容量及碱性药物的应用，未发生因肾小管阻塞所引起的急性肾功衰。

　　3.3　肝昏迷　肝癌病人由于本身肝功能不全，加上麻醉、冷冻创伤、各方面的耗氧、药物使用后的毒副作用，术后继发性出血等均可导致病人发生肝昏迷，甚至死亡，须特别警惕。护理措施：密切观察病人神志变化，情绪、语言行为有无改变，定向力、睡眠是否障碍，血氨是否异常等早期症状。本组3例出现烦躁，语无伦次，定向力下降，血氨升高，即找出诱因，经给予肝醒、谷氨酸钠、精氨酸等抗肝昏迷治疗2～4 d，治愈1例，2例由于肝功能衰竭继发多器官功能衰竭而死亡。

　　3.4　体温下降　由于麻醉时温度下降，癌块冷冻的物理作用，加之肝脏本身代谢时释放能量，术中体温可下降2～3℃。须密切观察：①术后24 h内体温在35.5～36℃，采取保暖措施，如提高房间温度，术前床单位置保温毯，确保床单位增温，效果满意。②术后体温在38～39℃，持续7～11 d，SGOT及SGPT升高明显，持续2～3周后恢复正常。发热原因为冷冻后癌块组织细胞的坏死、吸收所致。护理措施：对症处理。对高热病人给予氧气吸入，行电子冰帽、酒精擦浴等物理降温。本组2例给予电子冰帽，2例行人工冬眠，其它病例均给予酒精擦浴，同时遵医嘱输液、抗炎治疗，效果满意。降温时出汗较多，须及时更换床单、衣服，保持皮肤干燥。

　　3.5　其他　51例中有7例出现术后反应性胸水，其中有2例出现烦躁、胸闷、呼吸困难。经B超提示胸腔积液。予以胸腔穿刺，抽出胸水400 ml，病人呼吸明显改善，症状缓解。护理措施：密切观察呼吸，每30 min 1次。病人在清醒状态下取半卧位，并鼓励协助病人在床上更换体位，以利于呼吸循环状况的改善。配合医生作好胸穿，每3～4 d抽胸水1次，共2～3次。予以护肝、白蛋白治疗，10 d左右7例病人均痊愈。本组1例因冷冻而形成局部皮肤溃疡，面积1 cm×2 cm，经创面换药7 d后愈合。因此，切口皮肤的观察也十分重要。

　　(本文承袁方均副主任医师指导，特致谢)

　　参考文献

　　1　戴宗晴，陈金若，袁房均.全方位冷冻治疗中晚期肝癌的研究.中华实验外科杂志，1990，7(2)：57

　　2　邵孝主编.现代急诊医学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.74

(1998-11-04　收稿)