肝癌局部高温固化切除术后并发症的护理

山西护理杂志 1998年第1期第0卷 专科护理

作者：郭小云　余维锐

单位：510180，广州市第一人民医院

关键词：肝癌；高温固化；并发症；护理

　　摘要　对43例肝癌局部高温固化切除术病人术后并发症的观察，发现术后易出现高热、胸腔积液及肺部、腹腔、腹壁伤口感染等并发症，并分析了发生的原因，提出了针对性的预防护理措施。

　　Nursing Care of Postoperative Complications of High Temperature Solidification Resection in Patients With Lung Cancer

　　Guo Xiaoyun,Yu Weirui (First People's Hospital of Guang zhou City,Guangdong 510180 China)

　　Abstract　Local high temperature soliditiation resection was carried out in 43 patients with lung cancer.The high fever,hydrothorax,pneumonia,celiac infection and abdominal wall wound infection etc.occured easily.Their causes were analysed and fitting preventive measures were suggested.

　　Key words　Lung neoplasms　High temperature solidification　Complications　Nursing Care

　　中国图书资料分类号　R473.73

　　局部高温固化可直接破坏肝癌组织、缩小肿瘤体积、降低手术难度、提高肝癌切除率^［1］。对于肝癌破裂出血者，其止血作用迅速可靠，手术病死率明显下降^［2］。这类肝癌病人已属中、晚期，绝大多数伴有严重肝硬化、肝功能不全，术后容易引起各种并发症，严重者可危及病人生命。因此，做好术后并发症的预防和护理是进一步降低术后病死率和提高手术疗效的重要环节。现将术后并发症的预防及护理介绍如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组43例病人中男性38例、女性5例；年龄22岁～70岁，平均年龄51岁。择期手术30例，肝癌破裂急诊手术13例。肝细胞肝癌40例，胆管细胞癌3例。合并肝硬化者41例，占95.3%，伴门静脉癌栓3例，伴有胃底、食管下段静脉曲张破裂出血病史者5例。

　　1.2　术后并发症　高热18例，肝昏迷4例，腹腔内出血2例，上消化道大出血1例，胸腔积液13例(1例合并气胸，因肿瘤浸润分离损伤膈肌所致)，肺部并发症6例，腹腔感染4例，腹壁伤口感染6例(2例部分裂开，1例出现局部脓肿)。其中合并有4种并发症者3例，3种并发症者5例，2种并发症者9例。

　　2　并发症的预防和护理

　　2.1　术后高热　肝癌局部高温固化切除术创伤大，术后病人多伴有高热，且持续时间长。主要原因为肝癌固化后残留坏死组织溶解吸收所致，其发热程度和维持时间与肿瘤大小、高温固化的时间和范围密切相关；其次为感染因素，包括腹腔、腹壁、胸腔感染及肺炎等。所以，术后要严密观察体温的变化，每4　h测量体温1次，对于体温低于38.5℃的发热病人，一般不作处理。体温超过39℃者，可先行物理降温，或给予退热剂。高热不退者，如无禁忌证，可考虑应用皮质激素治疗。及时更换弄湿的衣服，并做好口腔护理，同时注意能量的补充，能进食者要加强营养，多进低脂、高蛋白、高维生素、易消化食物，以补充病人的营养消耗。

　　2.2　肝功能损害和衰竭　这是肝癌高温固化切除术后常见而严重的并发症，也是导致术后死亡的主要原因。本组病例术后均有不同程度的血清转氨酶增高。肝癌破裂大出血、术前已有严重肝功能不全或曾合并消化道大出血者术后较易发生肝功能衰竭，表现为血清胆红素升高、严重低蛋白血症、黄疸加深、腹水加重、少尿，继而出现精神症状甚至昏迷死亡。一旦出现肝昏迷，预后不良，本组4例肝昏迷病人均未抢救成功。因此，预防肝昏迷尤为重要。主要措施有：

　　a)　保证充分的氧气供给，以提高血氧含量，及时清除口鼻腔分泌物。

　　b)　静脉输注护肝药物，如肝安、维生素C和肝太乐等，以促进肝细胞再生及修复，恢复肝功能。

　　c)　及时适量补充白蛋白，纠正低蛋白血症。

　　d)　预防和控制术后出血或感染，尽量消除诱因。

　　e)　密切观察病人尿液、皮肤和巩膜黄染程度及意识改变，定期监测肝功能变化及血氨浓度。

　　f)　一旦病人出现精神萎靡、烦躁不安、意识恍惚等肝昏迷先兆，在保证病人安全的情况下，及时测定血氨，输注降血氨药物，采用生理盐水灌肠等，避免使用镇静药物，积极配合医生，做好各项抢救工作。

　　2.3　术后出血　肝癌高温固化术后出血主要是腹腔内出血及肝断面出血。本组有2例，1例发生于术后第7天，腹腔引流出血性液体，且引流量增多，经保守治疗后得到控制；另1例术后第15天突然出现腹痛、腹胀，查体有腹膜炎表现，腹腔穿刺出不凝血液，行手术止血。高温固化术后肝断面出血发生的时间与传统肝切除有所不同，后者出血多在72h内出现^［3］。主要原因是肝断面经高温固化后结痂，1周～2周后才逐渐溶解脱落或合并感染而致继发出血，一般肝切除术后肝断面出血多数是术中止血不彻底或结扎线松散或滑脱所致。所以，高温固化术后，如病人突然出现腹胀、腹痛，应警惕腹腔内出血的可能，同时严密观察血压、脉搏、腹部伤口渗出及腹腔引流液情况，保持腹腔引流管通畅并详细记录引流液的量和颜色。上消化道出血多为门静脉高压或应激性胃溃疡引起。原发性肝癌多伴有肝硬化或因门静脉癌栓存在而引起门静脉高压，术后易发生胃底、食管静脉曲张破裂出血，尽管本组仅发生1例，但对这种病理生理改变要有充分的认识。术后要密切观察胃管引流液的颜色、量以及呕吐物的性质，以便及早发现，及时处理。

　　2.4　胸腔积液和肺炎　本组胸腔积液发生率为30.2%(13/43)。发生原因主要是肝癌病灶高温固化过程中，热能同时也刺激膈肌、胸膜造成反应性胸腔渗出。本组所有病例均为右侧胸腔积液，10例为少量胸腔积液，无明显症状，未行特殊处理，1周～3周后自行吸收。另3例胸腔积液较多，伴有呼吸困难、胸痛、紫绀、体温升高表现，在B超定位诱导下行2次～5次胸腔穿刺抽液后治愈。肺炎或肺不张也以右侧多见，且往往与胸腔积液并存，其发生与手术创伤大、时间长、膈肌抬高、呼吸运动受限或原有慢性支气管肺炎及术后病人因害怕伤口疼痛而不敢咳嗽等因素有关。术后应多帮助病人转换体位，鼓励病人做深呼吸和咳嗽运动，以促进排痰。定时为病人做胸部物理治疗，痰液粘稠时给予超声雾化吸入，使痰液易于咳出，以防肺不张或肺炎等并发症的发生。

　　2.5　腹腔感染　本组发生膈下脓肿1例，右下腹少量积液3例。肝癌局部高温固化切除术后，因高温刺激、腹腔渗液以及肝创面坏死组织溶解脱落、手术时放引流不当、术后引流不充分或过早拔除引流管等都有可能导致腹腔积液，继发感染，形成膈下脓肿。术后病人若出现高热不退，上腹部或季肋部疼痛，右上腹压痛、腹肌紧张、右下胸部肋间压痛及叩击痛，同时出现全身中毒症状，应疑有膈下脓肿的可能。此时可做X线或超声检查确诊，若诊断明确应立即做好术前准备，行膈下脓肿切开引流术。术后保持引流管通畅，按医嘱及时合理应用抗生素。腹腔少量积液时，可行保守治疗。

　　2.6　腹壁伤口感染　高温固化肝癌切除术后伤口感染的主要原因有：晚期肿瘤病人免疫力下降；出现营养不良及低蛋白血症；腹水、腹胀等致切口张力增高；肺部并发症或慢性咳嗽使腹压增加。因此，术后要加强全身营养支持治疗，应用广谱抗生素，积极治疗肺部疾病，鼓励病人咳嗽，经常检查腹部伤口有无红肿、渗液等，出现脓肿及早切开排脓，若伤口裂开需行减张缝合。

　　综上所述，由于肝癌高温固化切除术创伤大，对护理要求高，做好术后并发症的预防和护理，将成为整个治疗中的重要环节。

　　参考文献

　　1　黄皎琳.局部高温固化结合手术切除治疗肝癌34例报告.中华外科杂志，1989，

　　27(9)：535

　　2　刘明重.局部高温固化治疗肝癌自发破裂.广东医学，1993，14(4)：189

　　3　吴孟超.肝脏外科学.上海：上海科学技术出版社，1982.413

(收稿日期：19970127)