肝癌手术后经化疗泵肝动脉二氧化碳超声造影

中国肿瘤临床 2000年第2期第27卷 论著

作者：李世平　王滨　刘松亭　李国强

单位：李世平（潍坊医学院附属医院 山东省潍坊市261031）；王滨（潍坊医学院附属医院 山东省潍坊市261031）；刘松亭（潍坊医学院附属医院 山东省潍坊市261031）；李国强（潍坊医学院附属医院 山东省潍坊市261031）

关键词：二氧化碳；超声造影；肝癌

　　摘要　目的:探讨肝癌术后经化疗泵肝动脉超声造影的意义。方法:对24例肝癌切除术后行经肝动脉内留置化疗泵CO₂超声增强造影。结果:增强造影对≤3cm肝癌的检出率明显高于常规超声造影

Enhancement of Ultrasonic Angiography of CO₂ Contrast via Indwelling Hepatic Arterial A－ Port after Resection of Hepatic Tumor

Li Shiping Wang Bin Liu Songting et al

　　affiliated Hospital of Weifang Medical College, Weifang

　　Abstract Objective:To probe the significance of ultrasonic angiography of CO₂ contrast via indwelling hepatic arterial APort after resection of hepatic tumor.Methods: Twentyfour patients were examined by ultrasonic (US) angiography of CO₂ microbubbles injected via indwelling hepatic arterial A－Port after resection of hepatocellular carcinoma (HCC).Results: It demonstrated that it was more sensisitive for detecting recurrent HCC less than 3cm in diameter than conventional US (P＜ 0.01). Meanwhile, it could demonstrate the vascular patterns of the tumor and assess the therapeutic effect and to be treated with percutaneous ethanol injection (PEI).Conclusion: It is suggested that US with CO₂ microbubbles can be used routinely in patients with indwelling arterial A－Port after removal of HCC.

　　Key Words Ultrasonography CO₂ Hepatocellular carcinoma

　　原发性肝癌手术切除后复发的早期诊断是现今新的课题。CO₂超声造影始于60年代，首先应用于心血管领域，日本学者80年代采用seldinger技术，股动脉穿刺，肝动脉插管注入CO₂造影剂再行B超检查，用于小肝癌(直径≤3cm)的诊治^[1]，后国内也有类似报道^[2]。其优点是对小肝癌的诊断与常规超声、CT相比具有更高的敏感性，同时还能反映病变组织的血供和病理情况。与一般血管造影相比，克服了组织间的容积效应，如左肝肿瘤染色与椎体重叠。对一般血管造影漏诊的少血供癌结节，有较高的检出率。本文总结24例肝癌切除后，经肝动脉内留置化疗泵CO₂超声增强造影，在肝癌复发的早期发现和治疗中的应用价值。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组24例，男19例，女5例；平均年龄47岁。均为肝癌切除后防止复发而行预防性肝动脉埋置化疗泵者。其中直接经肝固有动脉插管5例，经胃网膜右动脉插管19例。肝癌复发灶数目分别为：1个病灶10例、2个病灶8例、3个病灶5例、4个病灶1例。有5例9个结节经二次手术证实，其余均经CT或碘油CT、穿刺活检及甲胎蛋白证实。

　　1.2　方法

　　CO₂超声增强造影均在术后每隔2～3个月进行1次，共52次，造影剂为5％维生素C溶液和5％碳酸氢钠溶液(上海中山医院制剂室制备)。造影前常规B超扫描，后在无菌条件下，取上述制剂各5ml混合后立即在1～3分钟内由泵内注入，直至肝实质内全部增强为止。一般用量5～10ml，即时观察超声表现及寻找造影前未发现的病灶，记录其大小、特征及数目，结节增强的持续时间。有10例15个结节在超声造影增强后经皮穿刺瘤内无水酒精注射(PEI)。仪器使用ALOKASSD1400B超仪，探头频率3.5MHz。

　　2　结果

　　45个肝癌结节超声检出32个，而超声造影检出44个。二者检出率见附表。

附表　两维超声、超声造影诊断肝癌结节的检出率比较　％(例)

　　肝癌结节超声造影表现：1)高回声型，病灶内回声弥漫性均匀增强，境界清晰，回声强度高于周围肝实质(图1)，偶可见在增强光团的后方伴声影。本型共21个结节(46.7％)。2)低回声型，肿瘤周围肝实质弥漫性光点增强，增粗，而肿瘤回声水平不变，呈相对低回声区(图2)。本型10个结节(22.2％)。3)边缘增强型，肿瘤边缘出现高回声而中心呈低回声改变(图3)。本型14个结节(31.1％)。

图1　原为2cm×2.4cm肝内低回声占位，包膜完整，

　　cO₂造影后结节明显增强，病理证实为多血供肝癌

图2　原为2cm×1.9cm低回声占位，造影后肝实质回声增强，而肿瘤结节无回声增强，呈相对低回声，病理证实为少血供肝癌

图3　原为1.6cm×1.8cm低回声占位，造影后肿瘤边缘出现不规则增强，中心回声不变

　　3　讨论

　　3.1　提高小肝癌的检出率

　　两维超声已被公认为肝癌诊断的首选且有效方法。但常规超声对某些病变周围缺乏包膜和声晕者与肝硬化增生结节难以鉴别，加之肝手术区的干扰，对肝癌切除术后复发的小肝癌检出率不高。CO₂肝动脉超声造影的原理是CO₂微泡进入肝动脉后，所到之处肝脏呈现弥漫性增强回声。小肝癌动脉供血占90％以上，增强比肝实质更为明显。加之肝癌内肿瘤血管多缺乏平滑肌和癌组织内缺乏网状内肝癌手术后经化疗泵肝动脉二氧化碳超声造影皮系统，不能尽快将微泡排到肝癌外，易滞留于癌内。而肝实质之CO₂微泡很快排出肝外。因而，随着时间延长，肝癌与肝实质之间的回声差异增大，显出了肝癌影，易于检出。尤其是对小肝癌的检出率本组可达95％以上，而常规超声对直径≤3cm的病灶检出率为50％，二者有显著差异。对直径＞3cm癌灶超声造影的检出率比常规超声略高，但二者之间无统计学差异。

　　3.2　提供肝癌血供及病理

　　文献报告^[1]，肝癌CO₂超声造影的表现主要有三种基本类型：高回声型、等回声型和低回声型，各占86％，9％，5％。不同的声像图表现揭示了肝癌的供血情况，即高回声型肝癌均为多血管型，等回声型为等血管型，低回声型为少血管型或无血供型。从病理角度也显示高回声型分化多较差，而低回声型多分化较好。CO₂超声造影还可对化疗、酒精注射等治疗的疗效进行判别。如效果好，则超声造影表现可从高回声型转变为低回声型。本组高回声型46.7％，低回声型22.2％，且出现边缘增强型，与文献资料有差别，原因与术后经化疗泵定期化疗，肿瘤部分坏死及生物学行为改变有关。二次手术切除的9个标本经病理也证实低回声型改变为结节内部全部坏死，边缘增强型为结节内部大片坏死而周边血供丰富。另外，在肝动脉CO₂超声造影中，肝癌增强时间可达5min。本组由于肝动脉留置化疗泵，血流减少，肝癌增强时间延长为10～30min。

　　3.3　PEI

　　注射10ml造影剂，产生的CO₂气体可使癌灶清晰显示10～30min。这样有充分时间进行PEI治疗。由于术后发现早，病灶小，加之肝脏储备功能差，患者惧怕再次手术等，正是PEI的适应证。本组有10例患者15个结节在CO₂增强造影下每周2次PEI治疗，无水酒精的总量为肿瘤体积的2倍。认为超声引导定位准确，病理证实肿瘤坏死完全，可与再次手术切除效果相媲美。

　　总之，经化疗泵肝动脉CO₂超声造影与经皮股动脉穿刺、肝动脉插管CO₂造影有相同的效果。能明显提高小肝癌的检出率，且具有操作简单无创伤、无危险、经济等优点。我们体会对肝癌切除后留置化疗泵者常规进行CO₂超声造影，可以随时了解肿瘤复发情况，评估介入治疗的效果，为二次手术和其它综合治疗提供客观依据。以利于提高患者生存质量，延长患者的生存时间。

(柏敏霜校对)

　　参考文献

　　1，Kudo M,Tomita S, Tochio H,et al. Small hepatocellular carcinoma: diagnosis with US angiography with intraarterial CO₂ microbubbles. Radiology,1992;182:155～ 60

　　2，徐智章 ， 蒋天安， 王文平，等.二氧化碳肝动脉超声造影和常规超声在检出原发性肝癌中的对比研究.中华超声影像学杂志，1995;4(2):49～52

1999－07－07收稿