肝癌介入治疗的影像评估价值——着重CT平扫及双期动态增强与DSA的影像对比分析

临床放射学杂志 2000年第2期第19卷 介入放射学

作者：郑金龙　孔健　冯敢生　许林锋　韩萍

单位：郑金龙(武汉，同济医科大学附属协和医院放射科　430022)；孔健(武汉，同济医科大学附属协和医院放射科　430022)； 冯敢生(武汉，同济医科大学附属协和医院放射科　430022)； 许林锋(武汉，同济医科大学附属协和医院放射科　430022)； 韩萍(武汉，同济医科大学附属协和医院放射科　430022)

关键词：肝癌；栓塞，治疗性；影像学评价

　　摘　要：目的　探讨肝癌介入治疗后CT平扫及双期增强的评估价值及其意义。材料与方法　搜集37例碘油栓塞及7例微球栓塞患者复查CT平扫及双期增强图像，并与血管造影对比分析，了解栓塞区非坏死低密度灶的强化规律与供应血管的关系。结果　CT平扫可分辨碘油沉积区、液化坏死区、非坏死低密度区。血管造影发现非坏死低密度区有残存肿瘤血管或/和侧支供血。双期增强CT显示：动脉期(25～40秒)明显强化时，该区肿瘤血管部分再通或/和大量侧支循环形成；若门静脉期(60～75秒)进一步强化，可能还有门静脉参与供血；双期增强无明显强化者，该区供血动脉不丰富，门静脉很少参与供血。结论　CT应作为肝癌介入治疗后影像学复查的首选检查方法，其平扫及双期增强表现可反映栓后瘤体的组织学及供血变化，及时发现新病灶，据此制订新的治疗方案，有望提高疗效。

Imaging estimation of Hepatoma after Interventional Treatment

ZHENG Jinlong, KONG jian, FENG Gansheng(Department of Radiology, The Affiliated Union Hospital, Tongji Medical university, Wuhan, Hubei Province 430022, P.R.China)

　　ABSTRACT：Objective　To evaluate the plain and dual-phase enhanced CT scans of hepatoma after interventional treatment.Materials and Methods　Plain and dual-phase enhanced CT scan was performed in 37 patients who had received embolization with lipiodol and 7 patients who had received embolization with microspheres. The CT images were compared with the selective angiography. The relationship between enhanced CT features and the blood supply of the survival tumor was analyzed.Results　The lipiodol deposition, liquefaction necrosis and survival tumor could be identified on plain CT scan. Residual tumor vessels and/or compensatory circulation were seen in the survival areas of tumor. Marked enhancement of the survival areas during hepatic arterial phase (25～40s) indicated partial racanalization of tumor vessels and/or the formation of collateral circulation. Further enhancement seen during portal venous phase (60～70s) represented additional blood supply from portal veins.Conclusion　For reexamining of patients with hepatoma after receiving arterial embolization, CT is of the first choice. CT manifestations can reflect histologic components and blood supply of the tumor, and reveal new lesions as well.

　　Key words：Primary hepatoma 　Embolization,therapeutic　Imaging estimation▲

　　随着肝癌介入治疗栓塞方法和栓塞剂的改进，患者的生存率及生活质量有了明显提高。但这种姑息性治疗方法，仍需要重复进行，如何客观评估介入治疗后肿瘤的坏死与存活情况，有无复发、转移等，并采用合理的治疗方案，显然是进一步提高肝癌介入治疗疗效的关键所在。本文通过对44例肝癌介入治疗后CT与DSA的影像对比分析，旨在揭示肝癌介入治疗后CT扫描尤其是双期增强扫描的评估价值及其意义。

　　1　材料与方法

　　搜集我院1997年1月～1998年12月肝癌患者44例，均经超选择性肝动脉插管行化疗及碘油或微球(白芨)加少量明胶海绵栓塞治疗，栓塞时碘油与丝裂霉素C混合乳化后注入，微球与对比剂混匀后注入。其中碘油组37例，男30例，女7例。年龄32～77岁，平均56岁。病灶大小4.5～12cm。复查时采用Siemens公司Somatom plus 4螺旋CT机作CT平扫，其中12例行双期增强扫描，3例行经导管CTA扫描。微球组7例，均为男性，年龄31～49岁，平均41岁。瘤体大小3.5～8.0cm，均行CT平扫及双期增强扫描。44例均应用Siemens公司Bicor t.O.P 血管机作1次以上的肝动脉DSA复查造影及重复介入治疗。

　　2　结果

　　碘油组34例CT平扫显示的碘油沉积缺损区(除外肿瘤液化坏死本身不被碘油充填部分，该区可由CT值确定)与经动脉DSA所示肿瘤血管(包括残存瘤血管及侧支血供)及肿瘤染色区一致(图1)。其中12例行双期增强扫描，11例显示碘油缺损区不同程度强化，血管造影显示残存瘤血管及数量不等的侧支血供，侧支血管分别来自右膈下动脉、肠系膜上动脉、胃十二指肠动脉等；另1例CT平扫示碘油沉积缺损，呈片状低密度病灶，双期增强扫描示缺损低密度区未见明显强化。腹腔动脉造影示脾动脉、胃左动脉显影，肝总动脉及其各级分支未显影，行肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉微导管造影见肝总动脉及其各级分支显影，脾动脉及腹腔动脉淡薄显影，碘油缺损低密度区见少许肿瘤血管，染色淡薄(图2)。另3例CT平扫碘油沉积良好，无明显缺损，余肝实质未见异常密度影，但血管造影发现新病灶，后经导管CTA扫描证实(图3)。

　　微球组7例，CT平扫示瘤体不同程度缩小，中心见片状液化及气化坏死密度改变，双期增强示瘤体边缘部呈不规则厚壁状强化，4例门脉期强化程度明显高于动脉期，中心坏死区无强化。血管造影显示边缘部肿瘤血管及环状染色(图4)。

图1　A.CT平扫示肝右叶肝癌栓塞术后近膈顶部碘油沉积缺损。B.血管造影示该缺损区由粗大的右膈下动脉供血　图2　A.CT扫描示肝右叶前段缺损低密度区，增强时无明显强化。B.腹腔动脉造影时肝总动脉及其分支不显影，脾动脉及胃左动脉显影。C.肠系膜上动脉胰十二指肠下动脉造影时，胃十二指肠动脉、肝固有动脉及其分支、肝总动脉、脾动脉显影，提示肝动脉活瓣阻塞　图3　A.CT平扫见肝左叶碘油沉积良好，余实质未见明显低密度病灶。B.经导管CTA显示肝右叶出现3个新病灶　图4　A.肝癌白芨微球栓塞后CT平扫示中央区液化及气化坏死。B.2周后双期增强扫描静脉期边缘部明显强化，中央坏死区无强化。C.肝动脉血管造影示瘤体边缘部花环状肿瘤血管及染色，中央部未见供血动脉

　　3　讨论

　　3.1　碘油栓塞的滞留部位及影响长期滞留的原因

　　碘油栓塞时的滞留部位仍存有争议。Iwai等^［1］认为碘油主要滞留于肿瘤新生血管和血管外间隙。Miller等^［2］发现碘油滞留于肿瘤新生血管外，还大量滞留于坏死或将要坏死的癌细胞内。韩国宏等^［3］认为碘油大部分以颗粒状形式存在于癌细胞内，少量滞留在肿瘤毛细血管或肝窦及间质内。Park等^［4］亦持类似观点。笔者认为碘油栓塞滞留部位可能与油珠大小及癌细胞生长状态有关。有研究表明，癌细胞对碘油摄取是通过吞饮作用完成的，所以油珠颗粒越小，癌细胞生长越活跃，碘油越易进入癌细胞内；反之，则易滞留于癌细胞外。其进入机制仍有待于进一步研究。

　　影响碘油长期滞留的原因主要缘于肿瘤边缘部门静脉参与供血及侧支循环形成。一方面，其优于肿瘤血管的排挤冲刷作用，将滞留于毛细血管和血窦内的碘油清除；另一方面，二者供血为碘油滞留区的癌细胞、吞噬细胞及Kupffer细胞提供了相对稳定的内外环境，这样，未变性、坏死的癌细胞将进入细胞内的碘油进行分解和代谢，吞噬细胞及Kupffer细胞对肝窦和间质内碘油进行清除，从而导致碘油栓塞滞留的沉积缺损^［3］。缺损区可发生于栓后肿瘤的任何部位，但以边缘部最多见。全显跃等^［5］认为肿瘤中央部主要由肝动脉供血，边缘部主要由门静脉供血，肝动脉栓塞后，中央部血供被阻断，边缘部仍可从与非瘤区相通的血液间隙中获得营养并继续生长，导致肿瘤复发。

　　3.2　微球栓塞的作用机制

　　与碘油载体有所不同，微球(白芨)具有抗肿瘤、引起血管内皮细胞水肿、粘集，浸泡后膨大等机械阻断作用，栓塞作用非常强烈，栓塞后组织学表现为瘤体中央部大片凝固、液化及气化性坏死。当然微球颗粒大小及用量的选择，将直接影响肿瘤组织的坏死程度^［6］。

　　3.3　CT平扫及双期增强与血管造影对比分析

　　X线透视、平片及CT定位像可清楚显示肝癌栓塞后碘油沉积的上下左右边缘情况，若CT平扫提示碘油缺损区位于瘤体的前后缘时，可选择侧位DSA或双向球管垂直造影，必要时可根据缺损区边缘切线，调整球管角度造影，以减少碘油干扰，保证二者间对比的可行性。

　　CT平扫所见碘油沉积缺损区反映的组织学除坏死或纤维化外，就是存活的瘤组织，后者血管造影可见残存或新生的肿瘤血管及侧支血供。本文碘油组34例与此相符，其中12例作过双期增强扫描，11例碘油沉积缺损区见不同程度强化，表明是有血供的存活组织。另1例CT平扫示碘油沉积缺损，双期增强时碘油缺损区未见强化，血管造影显示该缺损区由肠系膜上动脉的胰十二指肠动脉与胃十二指肠动脉吻合供血，造影时肝动脉及其分支显影，脾动脉及腹腔动脉逆行淡薄显影，并见少许肿瘤血管和染色，提示存在肝动脉活瓣阻塞。此时，肿瘤碘油缺损区仅靠侧支循环供血，肿瘤血管小而少，染色淡薄。从肘静脉注入的有限对比剂难以进入瘤组织，故CT双期增强未见明显强化表现。值得注意的是患者复查AFP值较高。另3例碘油栓塞患者，CT平扫未见碘油沉积缺损及异常密度，血管造影显示新发病灶，有明显的肿瘤血管及染色，后经导管CTA得以证实。此类患者一般已存活3～5年，AFP持续升高，多次行介入治疗导致肝硬化改变，此时新发病灶呈等密度，平扫难以检出。

　　7例微球栓塞者CT平扫及双期增强见中央部为液化坏死区，始终未强化，边缘部见不规则厚壁状强化，4例门脉期强化程度明显高于动脉期，这也从一个侧面反映肿瘤边缘部主要由门静脉供血。动脉血管造影显示肿瘤边缘部增粗增多的肿瘤血管及不规则环状染色。

　　3.4　肝癌介入治疗的影像评估及其意义

　　肝癌介入治疗后重复治疗的主要评价指标为AFP和影像学检查。AFP升高，表明有存活瘤组织，后者则反映介入治疗后瘤体形态及组织学变化，包括B超、CT、MRI、DSA等。B超声像图能较好地反映肝内碘油沉积量，但不能反映肿瘤坏死及周边复发情况；MRI虽能分辨坏死与存活瘤组织，但价格昂贵，扫描时间长，即使作顺磁性动态增强亦难反映存活瘤组织的血供情况，使得二者难以客观、准确评价肝癌介入治疗后的组织学变化。韩铭钧等^［7］认为，血管造影能明确显示肝癌介入治疗期间肿瘤血管、侧支供血、动静脉分流等有关肿瘤血供方面的动态变化，这种变化实质上反映了肿瘤组织学和病理解剖学的改变，是观察肿瘤变化和评价疗效的最敏感和特异的方法。但其有创性限制了它的复查评估价值。螺旋CT以其亚秒级快速扫描成像，容积数据采集、优良的多轴面和三维重建技术，成功地完成了肝脏双期或三期动态增强扫描以及肝动脉和门静脉的CTA成像，从某种意义上讲，其评价肿瘤或存活瘤组织的血供方面非常接近于血管造影，在反映组织学特性、病灶检出率及门静脉参与供血方面甚至优于血管造影，加上与平片相似的CT定位像、高组织分辨率的CT平扫图像，我们有理由认为：CT应作为肝癌介入治疗后影像学复查的首选检查方法^［8，9］。

　　CT平扫可反映瘤体行碘油栓塞或微球栓塞后的变化情况，如液化、坏死、囊变、纤维化、有无存活瘤组织及新发病灶等，而双期增强扫描可进一步明确平扫所见，并能反映存活瘤组织及新发病灶的血液供应情况。动脉期明显强化，表明存活瘤组织的残存肿瘤血管部分再通或/和大量侧支循环形成，需继续作肝动脉或/和侧支动脉的化疗栓塞治疗。如果门静脉期存活瘤组织进一步明显强化，表明还有门静脉参与供血，此时可经动脉导管注入较大剂量碘油，使肿瘤血管过度充盈，以便碘油从肝窦返流至门静脉小分支，达到肿瘤动脉门静脉双重栓塞的目的，即所谓的水门汀疗法。但董永华等^［10］研究认为采用该法进入门静脉的碘油量是有限的，有必要寻求经门静脉途径的介入治疗。如果双期增强存活瘤组织无明显强化，表明肿瘤血管基本无再通，侧支循环少，门静脉很少参与供血，此时如继续作常规化疗栓塞治疗，疗效极不理想，可选择经皮肝穿无水酒精注射治疗。

　　因此，CT平扫应作为肝癌介入治疗后的复查常规，如果患者已行多次介入治疗，AFP持续升高，还应加作双期增强扫描，进一步评价栓塞区的组织学变化及其血供情况，及时发现新病灶，为制定合理的治疗方案，提高患者中远期生存率提供理论依据。■

　　参考文献：

　　［1］Iwai K, Maeda H, Konno T,et al. Use of oily contrast medium for selective drug targeting to tumor: Enhanced therapeutic effect and X-ray image. Cancer Res, 1984, 44:2115

　　［2］Miller DL, O'leary TJ, Girton M,et al. Distribution of iodized oil within the liver after hepatic arterial injection. Radiology, 1987, 162:849

　　［3］韩国宏，郭庆林，黄高升，等.碘油肝动脉注入后在肝癌内的分布及其意义.中华放射学杂志，1993， 27：828

　　［4］Park C, Choi SI, Kim H,et al. Distribution of lipiodol in hepatocelluler carcinoma. Liver, 1990, 10:72

　　［5］全显跃，许达生.肝癌肝动脉碘油抗癌药乳剂栓塞后的CT研究.中华放射学杂志，1992， 26：668

　　［6］冯敢生，郑传胜，周汝明，等.白芨与明胶海绵栓塞治疗肝癌疗效的对比研究.中华放射学杂志，1996， 30：135

　　［7］韩铭钧，徐克，张汉国，等.肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后的血管造影复查及其意义.中华放射学杂志，1993， 27：302

　　［8］Hwang GJ, Kim MJ, Yoo HS,et al. Nodular hepatocellular carcinomas: detection with arterial, portal, and delayed phase at spiral CT. Radiology,1997, 202:383

　　［9］Freund M, Wesner F, Reibe F,et al. Spiral CT angiography for preoperative planning in patients with epigastric tumors: Comparison with arteriography. jCAT, 1996, 20:786

　　［10］董永华，林贵.大鼠肝癌肝动脉碘油栓塞后的门脉血供.中华放射学杂志，1994，28：582

收稿日期：1999-03-25