误为肝癌的右膈下巨大间叶组织肉瘤一例
临床放射学杂志 2000年第6期第19卷 病例报告
作者:全昌斌 贾树林 张毅军
单位:全昌斌(100091 北京,中国人民解放军第309医院放射科);贾树林(100091 北京,中国人民解放军第309医院放射科);张毅军(100091 北京,中国人民解放军第309医院放射科)
患者 男,72岁。乏力、纳差1年,加重伴腹胀、恶心及消瘦1个月。1年前无诱因感乏力、纳差,当地医院胃镜检查示胆汁返流性胃炎,服吗叮啉症状略缓解。同时摄胸片示右侧胸水,诊断为结核性胸膜炎,胸水中未找到瘤细胞,抗痨3月余,胸水明显减少。近1个月来上述症状加重,伴腹胀、恶心,体重下降5kg。体检:消瘦,营养差,慢性病容,右肺呼吸音略低,右胸第4前肋以下叩呈浊音,肝剑下5cm,肋下未及,肝区无叩痛,腹部无包块。
B超报告:①右肝实性占位病变,内有稀疏彩色血流信号; ②右侧胸水; ③少量腹水; ④脾大。
胸片报告: 右膈明显升高,右肋膈角钝。
CT报告: 右肝巨块型肝癌,少量腹水,右侧少量胸水部分包裹。
临床亦诊断为肝癌,DSA下行肝动脉插管灌注化疗,造影显示:肝动脉各分支无缺损,右肝外上方有一无血管区,右肝动脉分支明显受压向左下偏移,呈“抱球状”,无肿瘤血管显影及肿瘤染色(图1)。遂怀疑肿瘤位于肝外,重新阅读CT片:见右膈下右肝外上方有一巨大椭圆形肿物,约12cm×19cm×24cm大小,占据正常右肝应处的位置(图2),肿物与右肝之间部分区域可见明显的间隙,两者前缘交界呈锐角(图3),右肝与侧腹壁间隙增宽,内为水样密度,肿物向上突入胸腔,使右膈高出左膈10cm,向内压迫右肝,使右肝外缘内移至脊椎右旁线,肿物前、外、后缘均与腹壁相邻,下缘游离于腹腔,肿物后上部与右膈脚或冠状韧带相邻处有“虾尾”状实性短蒂,肿物包膜光整连续,内部呈不均匀的囊实性混杂密度,增强后肿物周边实性成分略有强化,中央坏死液化区无强化。复查B超:腹水增多,肿物包膜完整,不同切面显示均能与肝脏区分,各有其界面。B超引导下行肿物穿刺,活检病理:(右膈下)间叶组织来源的肉瘤。
图1 DSA显示右肝外上方有一巨大无血管区,右肝动脉受压内下移位呈“抱球”状
图2 CT平扫显示右膈下巨大椭圆形肿物,占据正常右肝应处的位置
图3 CT增强显示肿物内大片坏死液化,包膜完整,与肝右叶呈锐角(黑箭头),并见明显间隙(白箭头)
讨论 间叶组织来源的肉瘤包括起源于纤维、肌肉、脂肪及脉管等多种中胚层组织的恶性肿瘤,可根据含不同组织而分别命名,既多见于腹膜后,又可见于腹腔。本例因患者拒绝手术而出院,但根据CT显示的肿物后上部短蒂,笔者推测肿物可能来源于右膈脚或右冠状韧带,向前下突入右膈下间隙。本例因瘤体巨大、位置特殊而佯似肝内肿物,误为肝癌也暴露出日常工作的粗疏:受思维定势影响将右上腹巨大肿物习惯性当成肝癌,独立思考不够使科室之间诊断过于盲从,影像观察不细致而忽略了提示定位诊断的重要征象。此外,首次B超因腹水量少也使肿物与肝脏界面难于分辨。总之教训十分深刻。
(收稿: 1999-09-13)