原发性肝癌诊断和治疗的发展演化

医学与哲学 2000年第1期第21卷 临床纵横

作者：刘青光　徐光勋　潘承恩

单位：刘青光(西安医科大学第一附属医院 肝胆外科，陕西 西安 710061)；徐光勋(西安医科大学第一附属医院 肝胆外科，陕西 西安 710061)；潘承恩(西安医科大学第一附属医院 肝胆外科，陕西 西安 710061)

关键词：肝癌；演化；认识论

　　摘要：论述原发性肝癌的诊断及治疗的演化过程，探讨认识论在诊治原发性肝癌中的作用以及现代科学技术的进步在提高原发性肝癌治愈率、生存率、生活质量方面的重要作用。

　　关键词：肝癌；演化；认识论

　　中图分类号：R735.7　　文献标识码：A

　　文章编号：1002-0772(2000)01-0032-02

Development of Diagnosis and Treatment of Primary Liver Cancer

LIU Qing-guang,XU Guang-xun,PAN Cheng'en

　　(Department of Hepatobiliary Surgery,the First Affiliated Hospital of Xi'an Medical University,Xi'an 710061,China)

　　Abstract：We discuss here the progress and explore the important role which epistemology played in diagnosis and treatment of the primary liver cancer;review the impulse of modern science and technology to the increase of cure rate,survival rate and the improvement of life quality of patients who suffered from primary liver cancer.

　　Key Words：primary liver cancer;development;epistemology

　　原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一。近半个世纪以来，特别是80年代以后，随着科学技术的进步，肝癌的诊治水平有了飞跃发展，疗效有了明显的提高。回顾肝癌的诊断和治疗手段的发展演化，实际上反映了认识论在疾病探求过程中的作用。由不知到知，由所知不多到知之较深。在发现问题、解决矛盾的过程中，不断地推动了疾病诊疗水平的提高，并丰富了认识论在自然科学研究中的内容。

　　肝癌在建立其科学基础后的百余年中，仅从50年代始才有一些实质性的研究进展，人们最早认识到的是肝癌的预后与病程间具有十分密切的关系。70年代以前少有关于肝癌早期研究的报道，仅有在大量临床工作中因偶然因素发现而被“收集”的病例。70年代初，甲胎蛋白(α-Fetoprotein,AFP)的临床应用，使肝癌的诊断有了新的飞跃。将其用于普查，则是我国医务工作者的一大创举，更开创了早期诊治肝癌或“亚临床肝癌”(无症状及体征者)的新局面。此举不但发现和挽救了一大批肝癌患者的生命，也推动了“亚临床肝癌”的诊断，特别是在疗效提高方面有了质的飞跃。临床资料表明，经普查发现的“小肝癌”或“亚临床肝癌”手术切除率达75%，而同期临床诊断的病例只占26.8%。由于手术切除率高，加之早期肝癌常可看到完整的包膜，在包膜未被肿瘤生长突破前肝内播散的机会较少，因此早期发现的肝癌病例生存率自然也高。普查发现的肝癌病例1年生存率为85.4%，而同期经临床诊断者的生存率仅为19.2%。上海医科大学肝癌研究所曾报道亚临床肝癌根治性切除术后5年生存率已达到72.9%，直径小于2cm的小肝癌手术切除后的5年生存率更高达86.4%。

　　80年代以来，医学影像学的发展，使得肝癌的诊断向前更进了一个台阶，早期诊断手段亦更臻完善。初期普查，虽然取得了卓著成效，然而检出率偏低，经济学上的“效价比”矛盾突出，还有部分AFP阴性病例出现漏诊。超声技术的广泛应用，则恰补其不足，还解决了肿瘤的定位问题。特别是随着对肝炎、肝硬化与肝癌关系的确认，普查诊断工作发生了由自然人群到高危人群的战略性转移。

　　早期肝癌的大量检出，也导致了人们对肝癌自然病程的重新认识，改变了人们对肝癌治疗效果的初期看法。过去因为缺乏特异而有效的诊断手段，绝大多数病例一旦出现临床症状及体征时已属晚期，生存时间只有约半年左右，被识为不治之症。一旦病程达到此期，也确实缺乏有效的治疗方法。早期诊断小肝癌所带来的“领先时间”，使得人们对肝癌自然病程有了全新的认识，并有相对充分的机会和时间在治疗方面“有所作为”，疗效的大幅度提高也确实令人感到鼓舞。

　　科学技术的不断进步，促进了肝癌诊治水平的不断提高。回顾肝癌诊疗水平的每一步发展，无一不与科学技术的飞速发展密切相关。而每一成果的问世都是在以前基础上的延续。50年代对肝癌外科解剖的精确研究为近代外科肝切除术的实施奠定了基础。早期对肝脏解剖的认识，仅局限于表面形态，简单的分叶即不符合外科治疗需求，也不能反映与肝内管道结构的关系。近代研究(Couinaud C.1957)以肝脏管道分布为核心的五叶八段分法，给外科手术的精确施行提供了科学的依据。

　　肝脏切除术的发展经历了由“大”到“小”的发展过程。早期经典的肝切除术追求解剖的完美并常无谓地扩大切除范围，如肝叶切除，半肝切除甚至三叶切除等，认为可以提高治疗的彻底性，熟不知忽略了事物发展的另一方面。因为肝癌患者多合并有慢性肝炎及/或肝硬化，片面追求扩大切除范围的同时，使得肝功遭受重创，甚至出现失代偿。病人术后并发症增加，非肿瘤性死亡因素上升，最终疗效降低。其后肝段切除术、联合肝段切除术以及不规则肝切除术增加，经验的积累使切除肿瘤的彻底性与最大限度地保留正常肝脏在新的高度上达到了对立统一。

　　肝脏切除术的发展还经历了由“不可为”到“可为”的提高过程。过去若肿瘤解剖定位特殊(如位于尾状叶)或侵及肝静脉主支，临近肝门时，常因技术原因放弃手术治疗。近年来随着科学技术的进步，诸如术中超声等先进仪器的应用，为肿瘤治疗提供了很大便利条件。先进的切肝器械如超声刀、微波刀的问世，更增加了肝切除的安全性；先进的切肝技术的应用，如全肝血流阻断无血切肝术，选择性肝血流阻断切肝术乃至于离体肝肿瘤切除术，则使今日的切肝技术大异于往日的水平。另外部分病例经血管介入疗法待肿瘤缩小后获二期切除，以及复发肿瘤的重复切除，均已成为当今肝脏切除术的特色。

　　肝癌根治性切除术被认为是可提供肿瘤治愈可能的最佳选择，但遗憾的是绝大多数病人因病程晚或合并有肝硬化而失去了治疗的机会。80年代以后，随着对肝癌血流动力学特点的深入认识，特别是借助于电脑和新技术结合为特点的现代影像学的飞跃发展，肝血管栓塞等介入疗法广泛而成功地用于临床，将肝癌诊治推入到一个新的阶段。已成为公认的中晚期不能手术切除瘤体的肝癌病人的首选手段。血管介入栓塞治疗在经历了由单纯动脉栓塞到联合门静脉栓塞等发展以后，其疗效虽然已获公认，但仍未能步入不惑之年。在适应症的选择，合并症的处理，双重栓塞二者间的联合方式以及与其它手段的综合应用方面，尚存在诸多难题。这也充分说明了对事物发展认识的复杂性。

　　目前，肝癌的治疗方法除上述内容以外，尚有物理治疗(如激光、微波等)，化学治疗(如光敏化学疗法等)，间质治疗(如无水乙醇瘤内注射)以及生物治疗等诸多手段。90年代以来分子生物学技术的发展为肝癌的诊治又开辟了新的研究领域。其中基因诊断、基因治疗的迅速发展和应用使对肝癌的认识过程由宏观转为微观，由局部延伸至整体，由静态过渡到动态，最终有可能在肝癌诊治方面有新的突破。

　　总而言之，尽管肝癌的诊治历经演化，从消极对待到积极治疗，从对症到部分对因，从临床到亚临床治疗，从单一治疗到综合处理，每一步发展皆与人们对肝癌本质认识的提高有关。目前的众多诊治手段，一方面显示出肝癌研究的繁荣景象，另一方面也暗示着人们对肝癌认知的艰难，众多研究者仍处于一种尴尬无奈的窘迫之中。但可以坚信，遵循着人类认识自然的一般规律，通过实践，认识，再实践，再认识，每一次循环，我们都必将更进一步的接近真理。

　　作者简介：刘青光(1962～)，男，甘肃省民勤县人，副教授，医学博士。1983年毕业于西安医科大学医疗系，现任西安医科大学第一附属医院外科教研室副主任，肝胆外科副主任。

收稿日期：1999-06-04