胃癌手术切缘残留与病理类型的关系

临床与实验病理学杂志 1999年第3期第15卷 论著

作者：熊奇如　孟刚　周先锋

单位：熊奇如　孟刚　周先锋（安徽省肥西县第四人民医院外科　23125）

关键词：胃肿瘤；手术切缘；肿瘤复发；局部；病理学；临床

　　摘要　目的：探讨胃癌切除术标本切缘癌残留与病理类型的关系。方法：通过对术中大体标本观察与术后病理分型的相关性分析，讨论切缘癌残留的原因。结果：癌灶部位与切缘癌残留间无统计学差异；癌的大体类型和组织学类型与切缘癌残留有明显统计学差异P＜0.05。结论：应重视术前胃镜病理检查，根据不同大体类型和组织学类型选择适合病人的最佳手术方案，有条件时最好结合术中冷冻切片判断切缘有无癌残留。

　　分类号　R735.2　文献标识码　A

　　 文章编号　1001-7399(1999)03-0205-02

Relationship between the incisal edge residue of gastric carcinoma operation and the pathologic type

Xiong Qiru, Meng Gang, Zhou Xianfong

　　(Dept of Surg, First Affiliated Hospital, Anhui Medicial University, Hefei　230022)

　　ABSTRACT　Purpose　To discuss the relationship between the incisal edge residue and the pathologic type on the gastreotory.Metheds To analyse the causes of the residue cancer by observing specimens and discussing the pathologic types of post-operation.Results There was no statistical difference between the location of pathological changes and the residual cancer, but there was obvious difference between the pathologic types or histologic types and residual cancer.Conclusion The pathologic examination should be much paid attention before operation. The best operative scheme should be chosen for patients according to the different pathologic and histologic types.

　　KEY WORDS stomach neoplasms; incisal margin; neoplasms recurrence, local; pathology, clinical

　　国内胃癌根治性切除术患者5年生存率最高为57.0%^〔1〕。究其原因除与早期病例少、肿瘤分化程度差、浸润程度深等因素有关外，还与外科医师术中肿瘤范围判断误差致原发癌灶的切除不充分有关。文献报道肿瘤的复发与肿瘤大小、部位、分化程度等因素有关，但有关胃癌手术切缘残留与病理类型关系的研究少见。作者收集手术根治进展期胃癌442例，探讨胃癌切缘残留与病理大体类型及组织学分型之间的关系，以期为临床医师术中准确判断肿瘤范围，选择最佳手术方式，减少术后复发提供理论依据。

　　1　材料与方法

　　收集安徽医科大学第一附院1990～1997年胃癌根治性切除标本442例，患者术前均未接受过抗肿瘤治疗。所有标本均经10%福尔马林固定，按《中国常见肿瘤诊治规范》(胃癌)标准取材及分型。诊断切缘癌残留的标准：(1)在切缘粘膜的固有膜、粘膜下层或肌层内有癌；(2)癌组织学类型与中心癌灶相同；(3)排除位于切缘处的多源发微小癌灶。结果的统计学处理用χ²检验，分析不同组别阳性率的差异。

　　2　结果

　　2.1　临床资料　本组442例进展期胃癌，均行手术根治性切除；其中男345例，女97例，平均年龄54.5岁。

　　贲门胃底癌235例，胃体癌83例，胃窦癌124例。行近端胃癌根治性切除61例，根治性全胃切除257例，其中联合脏器切除56例；远端胃癌根治性切除124例。切缘癌残留15例，其中上切缘癌残留13例，下切缘癌残留2例，癌残留率3.4%。上下切缘癌残留率差异有显著性(P＜0.01)，见表1。

　　2.2　病理资料

　　2.2.1　癌肿部位与癌残留的关系　贲门胃底癌235例：上切缘癌残留8例，残留率3.4%；胃体癌83例：上切缘癌残留3例，残留率3.61%；胃窦癌124例：上切缘癌残留2例，下切缘癌残留2例，残留率3.22%。经χ²检验，贲门胃底癌、胃体癌及胃窦癌三组间切缘癌残留率无明显统计学差异，见表2。

表1　术中肉眼判断切缘距离肿瘤边缘距离(cm)

表2　癌肿部位与切缘残留的关系

　　2.2.2　大体类型与切缘癌残留的关系　442例胃癌中按肉眼分型为：浸润型40例、溃疡型249例、隆起型(息肉状或蕈伞状)153例，三种类型肿瘤切缘的残留率分别为10.0%、4.02%及0.65%，经统计学处理三组间癌残留率差异有显著性(P＜0.01)。溃疡型和浸润型癌残留率均高于隆起型，而浸润型的残留率又高于溃疡型。结果见表3。

表3　眼观类型与切缘癌残留的关系

　　2.2.3　组织学类型与切缘残留的关系　442例胃癌中，管状腺癌186例，切缘癌残留4例，残留率2.16%；低分化腺癌223例，切缘癌残留8例，残留率3.59%；粘液癌33例，切缘癌残留3例，残留率9.09%。经统计学分析粘液癌切缘癌残留率明显高于管状腺癌(P＜0.05)，见表4。

表4　组织学类型与切缘癌残留的关系

　　3　讨论

　　胃癌根治性切除，切缘距肿瘤边缘的距离不同医院不同的医师掌握的尺度差异很大。临床医师根据经验和肉眼判断切缘的安全距离与病理检查有一定差距，因而影响了胃癌的根治和病人的预后。

　　3.1　病理类型与切缘癌残留　原发癌灶切除不充分直接影响了病人5年生存率。癌灶残留与癌肿生物学行为有密切关系。本组资料分析结果显示浸润型和溃疡型切缘残留率明显高于隆起型胃癌(P＜0.01)。粘液癌切缘癌残留率明显高于管状腺癌(P＜0.05)。分析其原因为此类癌肿可沿壁内浸润生长，影响了术者术中对“安全距离”的判断，以致切缘癌残留。因而应重视术前胃镜观察和活组织病理检查，了解肿瘤的病理类型，对其恶性程度，生长方式，浸润范围有一较充分了解，从而选择适合病人的最佳手术方案，选择最佳“安全距离”，避免切缘癌残留。

　　3.2　术中病情判断与癌残留　肿瘤的复发除与肿瘤大小、部位、病期和生物学行为有关外，还与术式选择有关^〔2〕。本组根据不同部位的肿瘤选择不同手术方式：其中贲门胃底癌235例，174例行根治性全胃切除，上切缘癌残留7例，残留率4.02%；近端胃癌根治切除60例，切缘癌残留1例，残留率1.64%；残留率无明显统计学差异(P＞0.05)。胃体癌83例均行根治性全胃切除，上切缘癌残留3例。胃窦癌124例均行根治性远端胃大部切除，上下切缘各有癌残留2例。4组手术方式切缘癌残留率无统计学差异，但上切缘癌残留明显多于下切缘癌残留(P＜0.05)。究其原因一方面是术中对肿瘤浸润范围判断不足；另一方面与高位胃癌经腹显露欠理想，原发癌灶切除不充分，致切缘癌残留。

　　3.3　降低切缘癌残留的方法　(1)首先应重视术前胃镜大体观察和癌肿病理学检查；对肿瘤的生物学行为有充分的认识。(2)应注意用肉眼判断肿瘤边缘延伸的距离小于病理切片镜下观察测得之距离。差距在局限性胃癌为1.5 cm，中间型胃癌为2.0 cm，浸润型胃癌为3.0 cm^〔3〕。有报道贲门癌上切缘距肿块小于3.0 cm者术后复发占76.5%^〔4〕。因而贲门癌上切缘距肿瘤边缘至少应大于3.0 cm。(3)对病灶位置较高经腹显露有困难时应及时采用胸腹联合切口，充分显露食管下段以达到根治目的。(4)有条件的医院最好对切缘行术中病理快速冷冻切片检查，对确有切缘残留者应及时扩大根治范围。

　　作者简介：熊奇如，男，40岁，副主任医师

　　参考文献

　　1，陈峻青，张文范，王舒宝等. 胃癌治疗中的若干问题. 中华外科杂志，1991；29(1)：220

　　2，王荣升，林超鸿，卞国卫等. 胃癌术后复发因素分析. 中国肿瘤临床，1987；14：37

　　3，Nishi M, Jchikawa H, Okajema K et al. Gastric Cancer. New York:Springer Verlag, 1993:282

　　4，张忻平，宋修锟，曲代远等. 胃癌术后再手术20例分析. 中国实用外科杂志，1997；17(12)：719

收稿日期：1999-01-11