早期胃癌的诊断与治疗
齐鲁肿瘤杂志 1998年第4期第5卷 综述与讲座
作者：郭洪亮 杨志国综述 徐忠法 左文述校
单位：郭洪亮 徐忠法 左文述济南市（250117）山东省肿瘤防治研究院; 杨志国 平邑县（253608） 山东省平邑县人民医院
1 EGC概念及病理临床特征
早期胃癌(Earlt Gastric Cancer EGC)的概念［4］首先由日本学者提出并得到公认，主要根据病变浸润深度，即病变位于粘膜及粘膜下未达肌层，无论有无淋巴结转移，均称为EGC。EGC又分为粘膜癌(M-Carcinoma,MC)及粘膜下癌(SM-Carcinoma ,SMC)。如EGC仅位于粘膜内为MC，EGC浸透粘膜层达粘膜下层为SMC。根据病变大小又分为小胃癌(Small Gastric Cancer,SGC)病变最大直径小于1cm及微小胃癌小于0.5cm(Minute Gastric Cancer,MGC)，术前准确诊断MC、SMC对选择术式至关重要［4，5］。根据日本内镜协会诊断标准［6］，EGC内镜下分为：隆起型(I型)、浅表隆起型(IIa型)、浅表平坦型(IIb型)、浅表凹陷型(IIc)、凹陷型(III型)及联合型(I+IIa、IIa+IIc、IIc+III)等。临床上常简化为三型，即隆起型(I、IIa、IIa+IIc)、平坦型(IIb)、凹陷型(IIc III、IIc+III、III+IIc)。组织学分为1、肠型包括高、中分化、管状及乳头状腺癌；2、弥漫型包括低分化、未分化及印戒细胞癌。Kitamura等［4］报道EGC淋巴结转移与病变大小、浸润深度、淋巴管受累有显著关系，MC小于2cm、隆起型SMC小于1cm者无淋巴结转移，其它类型EGC均有淋巴结转移。Hamada等［13］对大宗EGC病理临床特征分析发现，肿瘤大小、浸润深度及分化程度与淋巴结转移有关。并认为凹陷型MC小于1cm、隆起型MC小于2cm、高分化者无淋巴结转移。
2 EGC及转移淋巴结的诊断
EGC的首选诊断方法为内镜检查，通过内镜检查EGC检出率较普通上消钡餐提高15%［6］。诊断EGC应明确以下几点：1 病变位于粘膜或粘膜下；2 内镜下大体形态；3 是否多原发；4 组织学分型。内镜超声可正确判断病变浸润深度，对区分MC、SMC有帮助［5］。目前上消钡餐双对比造影诊断水平进一步提高，其诊断准确率与内镜检查无明显差别，且应用方便，适用于门诊病人检查及EGC的普查。EGC转移淋巴结的诊断有以下几种：内镜下淋巴结造影、腔内超声、同位素免疫定位及动态CT等。内镜淋巴结造影为经内镜将造影剂注入癌旁的胃壁肌层内行放射照相术，阴性淋巴结显影良好、结节状小于5mm；阳性淋巴结边缘不规则显影，直径大于5mm；口服10%的油水乳剂后行内镜超声检查，阳性淋巴结不显影，阴性淋巴结显影良好，其诊断准确率为92%、特异性100%［3］。动态CT诊断准确率为92%，高于一般CT。
3 EGC根治性手术
一些学者片面追求“根治术”，主张对EGC实施根治性全胃切除术，其根据为全胃切除更容易彻底清除淋巴结，尤其是2、10组淋巴结，提高术后生存率［2］。而大量文献报道EGC根治性全胃切除术后5年生存率小于85%，远低于非全胃切除术后5年生存率(大于90%)［1，2］。由此可见根治性全胃切除术并不适合于所有EGC，只适合特殊型EGC，即同步多发性EGC和早期残胃癌。同步多发性EGC病灶常跨区分布(A、C区)，非全胃切除术常遗漏病灶。早期残胃癌可保留正常胃组织较少，且容易淋巴结转移，是根治性全胃切除的绝对适应症。
早期胃癌的另一种根治术为“R2”术式，即根治性胃次全切除加第1、2站淋巴结清除术。其依据为：1、EGC第2站淋巴结可发生转移；2、术中诊断淋巴结转移较困难；3、R2术式有助于提高生存率［4，6］。该术式在过去20年里为EGC的主要治疗术式。Hioki等［6］报道EGC淋巴结转移率为3%～20%，平均小于10%。他们认为EGC符合以下条件者可发生淋巴结转移，即低分化伴脉管浸润、隆起型、SMC。Kitamura等［4］认为MC大于2cm、SMC大于1cm可发生淋巴结转移，以上患者可施行R2术式。
4 EGC局部切除术
应用根治术治疗EGC虽可获得较好的治疗效果，但术后死亡率及并发症发生率高(如术后出血、吻合口瘘或狭窄、胰瘘、反流性食管炎、贫血、残胃癌等)，生存质量差。大量临床病理资料分析发现MC淋巴结转移率为0.6%～11%，第一站淋巴结转移率为0.7%～4.7%，第二站为0～2.4%。SMC淋巴结转移率为14.2%～26.8%，第一站为10.6%～18.9%，第二站为2.3%～8.9%。第三、四站淋巴结罕见有转移。在无淋巴结转移组，患者生存率与淋巴结清除范围呈负相关，因此R2术式不适于所有EGC患者。选择合适患者行局部切除术可达到与R2术式相同的治疗效果，同时降低了术后并发症及死亡率。因此作者认为MC小于2cm、隆起型SMC小于1cm者即可行局部切除术不如淋巴结清除［4，6］。这样在彻底治愈EGC的同时，降低了术后死亡率和并发症，生存质量得到提高。
5 EGC腹腔镜切除术
应用腹腔镜切除EGC是90年代兴起的一门新的治疗方法，日本学者称之为“腹腔镜胃外科学［8］”。具体操作方法为将腹腔镜的三个套针经腹壁进入腹腔，然后穿过胃壁进入胃腔行EGC切除术。M.Ohagmi［9］等应用腹腔镜切除EGC 40例，切除标本面积6.6±1.6x4.8±0.8cm,经组织学检查无一例癌残留。该方法具有以下优点：视野好，容易操作，创伤小，切除彻底，可详细进行组织学检查，对胃周可疑淋巴结可切除活检。应用腹腔镜治疗EGC必须严格掌握适应症：即MC，隆起型＜2.5cm、凹陷型＜1.5cm［8］。术后应密切随访和定期内镜检查。
6 EGC内镜下切除术
内镜下切除EGC始于80年代初期，首次用于高龄病人不能耐受手术、患有严重伴发病及拒绝手术的患者［6～8］。随着EGC检出率增加尤其是MC增加，选择合适病例行内镜下切除可达到与根治术相同的治疗效果。常见方法如下：1、内镜下热探针切除术［9，12］；2、Nd-YAG激光切除术［10，13］；3、高频电流及微波切除术［11］；4、局部注射切除术。其中激光切除术应用广泛，该法操作简单、切除彻底。热探针切除可使切除创面凝固、止血效果好、费用低。局部注射切除法为在病灶边缘粘膜下注射生理盐水使病灶隆起，用高频勒除器切除病灶［6］，切除范围应遵循“2cm”原则，既标本切缘距病灶边缘大于2cm。T.Hamada等［7］认为如标本切缘距病灶边缘大于2cm为完全根治性切除、否则为不完全根治性切除，如标本切缘查见癌为非根治性切除，应再次应用激光、局部或次全切除术切除，以保证治疗效果。
7 展望
随着影象学及内镜检查诊断水平的提高，EGC尤其是MC、SMC、SGC和MGC检出率增加，EGC的标准术式(R2术式)已受到挑战，其治疗模式日趋多样化。根据患者年龄、健康状况及病理临床特征采用相应术式，在达到治愈的同时，最大限度保留了患者消化功能及淋巴结免疫功能，降低了术后死亡率及并发症，生存质量得到提高。
参考文献
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[4] Kitmura K,Yamaguchi T,Taniguchi H,et al.Analysis of lymph node metastasis in early gastric cancer Rational of limited surgery.J Surg Oncol,1997,64:42.
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[8] Ohashi S.Lapascopic intraluminal surgery for early gastric cancer.Surgendosc,1995,7:169.
[9] Ohgami M,Otani Y,Kumai K,et al.Laparoscopic surgery for early gastric cancer.Nippon Geka Zasshi,1996,97:279.
[10] Ohgami M,Otani Y,Kitajima M.Laparoscopic surgery for early gastric cancer-its advantage and pitfal.Can To Kagaku Ryoho,1997,24:532.
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[12] Otsuka S.Endoscopic treatment of early gastric cancer with heat probe method.Nippon Rinso,1996,54:1351.
[13] Takeshita K,tani M,Inoue H,et al.Endoscopic treatment early esophageal or gastric cancer.Gut,1997,40:123.
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