胃癌根治术后并发胆囊结石(附12例报道)

中国肿瘤临床与康复 2000年第1期第7卷 临床实践

作者：吕洪光　薛东波　李泮泉

单位：吕洪光(哈尔滨医科大学第一临床医学院普外一科　哈尔滨 150001)；薛东波(哈尔滨医科大学第一临床医学院普外一科　哈尔滨 150001)；李泮泉(哈尔滨医科大学第一临床医学院普外一科　哈尔滨 150001)

关键词：胃癌根治术；胆囊结石

　　〔摘要〕　目的　为了更好地认识及预防胃癌根治术后胆囊结石发生。方法　我们对术后发生了胆囊结石的12例病例进行了分析。结果　12例病例中行毕Ⅰ式胃大部分切除1例，毕Ⅱ式7例，行全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合4例。上述病例均行胆囊切除术，1例并胆总管结石者加行胆总管探查、T形管引流术。而同期对照施行的全胃切除、食管空肠双通路Roux-en-Y吻合术6例，术后随诊未发现胆囊结石。结论　建议应采取有效措施以减少这种情况的发生。

　　〔中图分类号〕　R735.2；R730.56　〔文献标识码〕B

Cholelithiasis after radical gastrectomy for cancer(A report of 12 cases)

LU hong-guang,XUE Dong-bo,LI Pan-quan(Department of General Surgery,the Frist Affiliated Hospital of Harbin Medical university,Harbin 150001)

　　〔Abstract〕　Objective　To study the occurrence of cholelithiasis after radical gastrectomy for cancer.Methods　We studied 12 cases of cholelithiasis after radical gastrectomy for cancer.Results　1 case of Billroth Ⅰ gastrectomy, 7 cases of Billroth Ⅱ of gastrectomy 4 cases of total gastrectomy with esophogusjejunum Roux-en-Y anastomosis were performed.The occurrence of cholelithiasis were demonstrated and cholecystectomy were carried out in all cases,choledochendysis was performed additionally in 1 case due to complicated choledocholithiasis.6 cases of total gastrectomy with esophogusjejunum double tract Roux-en-Y anastomosis during the corresponding period did not encount cholelithiasis after operation.Conclusions　Measures should be carried out to decrease the incidence of such complications.

　　〔Key words〕　cholithiasis;gastrectomy

　　胃癌患者手术后，有一部分患者相隔一段时间后因胆囊结石而再次就诊。随着胃癌病人术后生存期的延长，这种情况也愈来愈多。为了更好地认识及预防这种情况的发生，我们对12例病例进行了分析，并总结如下。

　　临床资料

　　一、一般资料　1988年4月至1999年1月因胆囊结石而二次住院治疗的胃癌术后患者共12例，男7例，女5例，平均年龄45.4岁。

　　二、胃癌手术情况　胃窦癌7例，胃体癌3例，胃底贲门癌2例，皆行手术治疗，其中行胃大部分切除，毕Ⅰ式1例，毕Ⅱ式7例，行全胃切除，食管空肠Roux-en-Y吻合4例。手术中未发现胆囊增大，胆总管扩张，未触到胆囊及胆总管内有结石。

　　三、胆囊结石发病表现　表现为胃癌手术后相隔一段时间出现右上腹或剑突下隐痛、胀痛，阵发性绞痛10例，其中8例于发病初期曾被误认为是胃切除术后刀口瘢痕疼痛，胃肠道功能紊乱，肿瘤复发浸润等而延误了诊治，有2例是以皮肤、巩膜黄染为最初表现而发病的。体格检查表现为右上腹压痛10例，Murphy征阳性9例，右上腹肌紧张3例。实验室检查白细胞计数增高5例，所有病例经B超或CT检查后都证实了胆囊结石的存在。发病最短在胃癌术后8个月，最长在术后7年，平均发病时间4.8年。

　　四、胆囊结石手术情况　上述12例病例都再次手术，并证实胆囊结石的发生。术中探查可见胆囊增大8例，胆囊内充满大小不等结石9例，胆汁粘稠，结石均为胆固醇结石，只有1例并发胆总管结石，胆总管扩张直径1.4cm。所有病例均行胆囊切除术，1例并胆总管结石者加行胆总管探查、T形管引流术。

　　讨论

　　一、胃癌术后胆囊结石发生的机制　胆囊运动功能与胆囊结石的发生关系密切，胆囊排空需胆囊收缩与Oddi括约肌松弛的协调，胆囊收缩的主要调节物质是CCK(胆囊收缩素)，CCK通过直接作用于胆囊平滑肌受体和间接作用于胆囊壁内的胆碱能传出神经元致胆囊收缩，Oddi括约肌亦主要由CCK引起松弛，胆囊排空功能减弱致使胆汁淤滞，胆汁成分发生改变，胆汁中胆酸、磷脂和胆固醇比例失调，含过量胆固醇的胆汁滞留在胆囊内，粘稠度增加并沉积在胆囊粘膜表面，使胆囊壁发生炎症^［1］，并刺激过量的粘蛋白分泌，后者则有助于胆固醇结晶的堆积、凝聚及成核，同时又可经抑制胆囊平滑肌的收缩，促进胆汁淤滞，反复循环，最终导致胆囊结石的形成^［2］。胃癌手术后胆囊排空功能改变可能与以下几方面有关：

　　(一)去迷去神经支配：支配胆囊的神经纤维来自迷走神经前干的肝支，腹腔神经丛的交感纤维，右膈神经的肝丛以及位于平滑肌肌层和粘膜下层的自主神经丛。迷走神经维持着胆囊的张力，受刺激可促进胆囊收缩^［3］，而胃癌根治术中由于胃大部分或全胃连同大网膜，区域淋巴结被清除，不可避免地要造成这些神经的切断、损伤，使胆囊的神经支配减弱，胆囊收缩功能亦减弱。

　　(二)控制胆囊运动有关激素(CCK)的改变：1.胃酸分泌减少。胃酸分泌可明显刺激十二指肠CCK的释放而增加胆囊运动，胃癌根治术后，由于胃体大部分甚至全部切除，导致胃酸分泌减少，其刺激分泌的CCK也相应减少^［4］，使胆囊运动减弱。2.排除十二指肠通道的术式。胃癌切除消化道重建时，保留十二指肠通路的手术，如毕Ⅰ法，食物通过十二指肠，可刺激CCK的释放，而排除十二指肠通路的术式，如毕Ⅱ法或食管空肠Roux-en-Y吻合，使十二指肠不能接受食物的刺激，致使内源性CCK分泌减少^［5］，引起胆囊收缩减弱和胆汁的淤滞。

　　二、预防措施　针对胃癌术后胆囊结石形成的各种机制，可采取一定措施加以预防：(一)采用保留十二指肠通路的术式：本文结果提示，排除十二指肠通路的病例明显多于保留十二指肠通路的病例，对行胃大部分切除的病例，条件允许时应尽可能选用毕Ⅰ式胃肠道重建法，使食物能通过十二指肠，而对全胃切除的病例一般施行食管空肠Roux-en-Y吻合(即缝闭十二指肠残端，远端空肠与食管吻合，近端空肠与远端空肠行端侧Y形吻合)，如施行双通路Roux-en-Y吻合法(既在上述基础上，将十二指肠残端与空肠端侧吻合)^［6］，则食物仍可通过十二指肠，保证一定量CCK的释放，减少胆囊结石发生的机会，我们施行了食管空肠双通路Roux-en-Y吻合术6例，术后随诊未发生胆囊结石。(二)对于不适于施行保留十二指肠通路的病例，可考虑预防性胆囊切除术或通过ERCP行十二指肠乳头切开术以促进胆汁分流。(三)考虑使用促进胆囊收缩的药物。现已有外源性CCK-8，但价格昂贵。胃动素(Motilin)可通过激活胆囊平滑肌M受体使胆囊收缩和排空，红霉素^［7］也具有同样作用。有人用低剂量阿司匹林恢复胆囊收缩力，也取得一定疗效，中药如桅子、茵陈等排石利胆药也具有一定的应用价值。

　　作者简介：吕洪光(1958-)，男，山东黄县人，副主任医师，副教授，从事普外科专业。

　　参考文献

　　1，Pezzolla f,Lantone,G Guerra V.Influence of the method of digestive tract reconstruction on gallstone development after total gastrectomy for gastric cancer.Am J sury,1993；166:6-10

　　2，Thompson JC, et al. Correlation between release of cholecystokinin and contraction of the gallbladder in patients with gallstones.Ann Sury,1982；195:670

　　3，Thompson DR,Metrick MV,Brydon G.Cholelithiasis and bile acid absorption after truncal vagotomy and gastroenterostomy.Br J Sury,1994；81:1037-1039

　　4，Lorusso　D, et　al. Cholelithiasis after Billroth Ⅱ gastric resection.Surgury,1988；103:579

　　5，冈本尧.胃切除后の胆囊功能.临床杂志外科，1985；46：72

　　6，太田惠一郎.Double tract法による再建.手术，1990；44：1607

　　7，Catnach SM,Fairclough PD,Trembath PR.Effect of oral erythromycin on gallbladder motility in normal subjects with gallstones.Gastroenterol,1992；102:2071-2076

收稿日期：1999-4-4