双期动态CT扫描和腹部B超对胃癌术前TNM分期的评价(与手术、病理对照研究)

中华肿瘤杂志 1998年第3期第0卷 临床研究

作者：蒋力明　石木兰　吴宁　郝玉芝　姚迪冬

单位：100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院影像诊断科

　　关键词： 胃肿瘤/放射摄影术　　胃肿瘤/超声检查　　体层摄影术，X线计算机　　肿瘤分期

　　【摘要】　目的　评价双期动态CT扫描和腹部B超以及两者相结合对胃癌术前分期的诊断价值。方法　对63例经胃镜活检证实为胃癌的患者行双期动态CT扫描，其中20例同时行经腹B超检查。将CT和B超术前分期与手术、病理对照。结果　CT的T分期和N分期的准确率分别为53.2%和58.0%，TNM分期准确率为56.7%。在20例同期有CT和B超检查的病例中，B超T分期准确率为50.0%，CT结合B超的T分期准确率为70.0%，与单独CT组相比，差异有显著性(P＜0.05)。B超排除了7例CT误诊肝、胰受侵的病例。CT结合B超的TNM分期准确率为90.0%，与单独B超准确率50.0%相比，差异有显著性(P＜0.05)。结论　动态CT增强扫描与B超结合，对胃癌TNM分期的准确率较高，有助于判断肿瘤是否侵及邻近器官。

　　Two-phase dynamic CT and trans-abdominal ultrasonography for preoperative TNM staging of gastric carcinoma: a correlation study with surgery and pathology　　Jiang Liming, Shi Mulan, Wu Ning, et al. Cancer Institute(Hospital), Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021

　　【Abstract】　Objective　To assess the value of two-phase dynamic CT and transabdominal ultrasonography in the preoperative staging of gastric carcinoma.Methods　Two-phase dynamic CT was performed in 63 cases of gastric carcinoma confirmed histologically by fibro-gastroscopic biopsy. Of the 63 cases, 20 had trans-abdominal ultrasonography (US) immediately after CT examination. Imaging findings were correlated with surgical and pathologic findings.Results　For evaluation of T and N staging, the accuracy of dynamic CT was 53.23% and 58%, respectively, that of CT in combination with US for T staging was 70%, which was statistically different from that of CT alone (P＜0.05). Accuracy of CT in combination with US for TNM staging was 90%, there was marked statistical difference (P＜0.05) compared with the accuracy of US.Conclusion　The major role of dynamic CT in combination with trans-abdominal ultrasonography for staging of gastric carcinoma is to ascertain whether the tumor has invaded adjacent structures-T staging, which is helpful in treatment planning.

　　【Subject words】　Stomach neoplasms/radiography　　Stomach neoplasms/ultrasonographyTomography, X-ray computed　　Neoplasm staging

　　近20年来，B超、CT对胃癌分期的价值一直受到众多学者的重视和研究，结果褒贬不一。随着CT、B超仪器和检查方法的改进，各家仍在不断探讨其在胃癌分期上的价值^［1～6］。我们通过双期动态CT扫描结合经腹B超扫描这一方法，对63例胃癌患者进行前瞻性分期研究，旨在评价其对术前分期的应用价值。

材料与方法

　　1994年12月至1996年2月，我们对63例经胃镜活检证实为胃癌的病例行双期动态CT扫描，其中20例同时行经腹B超检查。男48例，女15例，年龄16～71岁，中位年龄57岁。CT、B超距手术中位时间为7.5天。

　　采用GE 9800 Hilight CT扫描机，B超为Aloka SSD-650型。CT、B超均在了解钡餐造影或胃镜结果的情况下有目的地进行检查。患者常规禁食，上扫描床前即刻口服凉开水800～1 000 ml。先做上腹部平扫，增强扫描采用团注法注射100 ml造影剂。先以2.5～3 ml/s注射，25～30秒后改用2 ml/s注射剩余的造影剂。注射造影剂25～30秒时开始为第1时相(增强早期)扫描。于第1时相结束后立即开始第2时相(相当于平衡期)扫描，层厚10 mm(对小病变在第1时相采用层厚5 mm)，做连续进床式扫描，范围从右膈顶至肾门水平。在CT扫描结束后即行腹部B超扫描。我们采用国际抗癌联盟1985年5月颁布的TNM分类^［7］，本组CT和B超均以淋巴结短径≥8 mm为诊断转移标准。

结果

　　经手术病理证实的63例中，1例CT漏诊，不参与分期研究；10例仅行单纯探查术，不参与N分期研究；另2例有关腹膜后淋巴结的手术记录不详，仅参与T分期研究。

　　一、肿瘤的T分期

　　本组CT扫描的T分期准确率为53.2%。高估全部T₁期病例(8例)为T₂、T₃期(图1，2)，T₂期的准确率为55.6%(图3，4)，T₃期的准确率为55.6%(图5，6)，T₄期的准确率为72.2%(图7)。CT低估肿瘤期别7例，高估22例，10例T₃期因肿瘤与肝左叶或胰腺分界不清而高估为T₄期(图8，9)。CT诊断胰腺和肝脏受侵的特异性为87.0%和91.5%，阴性预测值为95.9%和98.1%。在同时有B超检查的20例中，CT的T分期准确率为30.0%，B超准确率为50.0%，两者差异无显著性(P＞0.05)。CT与B超相结合T分期准确率为70.0%，与单独CT分期差异有显著性(P＜0.05)。

　　二、淋巴结转移

　　本组50例有完整的淋巴结检出资料，CT对短径≥8 mm的淋巴结检出率为67.2%，判断淋巴结转移的敏感性为57.6%，特异性为17.7%，准确性为42.0%。在20例同时有B超检查的病例中，B超对≥8 mm淋巴结的检出率为3.1%，CT的检出率为33.5%。

　　三、远处转移

　　1.肝转移：CT正确诊断肝多发转移瘤2例，另1例于术中发现肝右叶一大小约5 mm的转移灶，CT未检出。20例同时有B超检查的病例中，仅1例有肝转移，CT、B超诊断均正确。

　　2.腹腔转移：经手术、病理证实网膜转移8例，CT诊断正确3例。20例有B超检查的病例中，CT确诊网膜转移2例，而B超均为假阴性。另有3例术中探及盆腔多发转移结节，大小约5～20 mm，此3例术前未行盆腔CT扫描，但其中1例同时伴双侧卵巢转移，由B超确诊。

　　四、CT和B超术前TNM分期的价值

　　CT总的分期准确率为56.7%，诊断Ⅰ期和Ⅱ期的准确率为35.3%，Ⅲ期为57.1%，Ⅳ期为68.2%，CT分期低估13例，高估13例。在同时有B超的20例中，CT分期总的准确率为70.0%，B超为50.0%，两者差异无显著性(P＞0.05)。其中CT对Ⅰ期和Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期病变分期的准确率分别为50.0%和73.3%，B超为66.7%和42.9%，两者差异无显著性(P＞0.05)。CT与B超结合的准确率为90.0%，与单独CT分期相比，差异无显著性(P＞0.05)；与单独B超分期相比，差异有显著性(P＜0.05)。

讨论

　　胃癌的主要治疗方法为外科手术，我国胃癌外科手术探查率达12%^［8］，随着术前综合治疗(neoadjuvant therapy)的进展，在术前进行化疗，可使肿瘤缩小，提高切除率^［6］。

　　胃癌的T分期是影响切除率的主要因素。CT对胃癌T分期的诊断准确性取决于是否能清楚地显示：胃壁各层、浆膜外浸润及邻近器官受侵。现有关其诊断准确率各家报道不一，Botet等^［3］报道T分期准确率为42%，Minami等^［4］和Cho等^［5］的报道分别为69%及68%。本组T分期准确率单纯CT为53.2%，CT结合B超为70.0%。我们在设计CT扫描方案时采用双期增强扫描，希望观察不同时相肿瘤的强化状态与邻近正常胃壁的密度差，从而有助于检出肿瘤。但由于不是采用螺旋CT，故扫描时间比较长，有其局限性。本组病例中全部T₁期及半数T₂期病例均被高估，这和CT的空间分辨率、部分体积效应以及肝左叶边缘与X线扫描方向不成切线关系，有相互重叠因素有关，此外还受胃周脂肪的多寡和对脂肪内小斑点影的性质鉴别困难等因素影响。CT诊断胰腺和肝脏受侵的特异性较高，两个器官之间有明确的脂肪间隙是除外器官受侵的可靠征象。经腹B超受其分辨率的影响，对T₁/T₂期的分期也不够准确。但由于B超能多轴扫描，根据所显示的清晰界面排除了7例CT误诊肝、胰受侵的病例。因此，本组CT结合B超准确地诊断了全部12例T₃期肿瘤。

　　众所周知，CT、B超对N分期有很大的局限性。这是由于其无法鉴别增大的淋巴结是由炎症或反应性淋巴结增生还是由转移所致，也无法检出小而有转移的淋巴结。本组有16例(56枚)≥8 mm的淋巴结，病理诊断为炎性。由于受分辨率的限制，目前CT、B超对肝脏、腹腔内小的转移灶检出率不高。本组1例有广泛网膜和双侧卵巢转移者未做盆腔CT扫描，而术前由B超确诊有卵巢转移。尸检资料显示，女性胃癌患者中10%～20%有卵巢转移^［9］。我们认为女性胃癌患者术前应常规做详细的盆腔B超扫描，以全面评估病情。

　　本组资料表明，CT和经腹B超对早期胃癌术前TNM分期有很大的局限性，但对中、晚期癌的分期有较高的临床价值。我们认为：(1)对钡餐造影示病变较大的患者，应先行增强CT扫描，以采用增强早期(即注射造影剂后25～30秒)扫描为佳。增强后期由于已进入平衡期，肿瘤与正常胃壁密度差已缩小，故价值不大。(2)CT扫描疑有肝、胰受侵者应做详细的B超检查。(3)女性患者应做详细的盆腔B超检查。上述检查方案有利于提高影像学对胃癌分期的综合诊断水平，对目前提倡的中、晚期胃癌术前综合治疗有重要意义。但本组资料仅对少数淋巴结做了术中标记或记录，大多数系由标本中检出，因此在淋巴结方面很难做到与影像完全对应。

　　图1　早期胃癌。CT扫描：胃窦后壁局限性增厚，内见溃疡（箭头），第一时相扫描肿物不均匀强化

2　同图1病例。B超扫描：胃窦后壁低回声肿物，内见溃疡，浆膜面光滑。CT，B超误诊为进展期胃癌，局限溃疡型。手术，病理诊断为早期癌，Щ型。

3　胃体癌。CT扫描：胃体小弯胃壁局限性增厚，内见浅溃疡，浆膜面光滑（箭头），第一时年扫描肿物明显强化

4　胃窦癌。CT扫描：胃窦后辟不规则增厚，浆膜面光滑，第一时相扫描肿物不均匀强化

5　胃窦癌。CT扫描：胃窦后壁局限性增厚，内见溃疡，浆膜面毛糙，浆膜外脂肪内可见条索影（箭头）

6　胃窦癌伴肝转移，腹膜后淋巴结肿大。CT扫描：胃窦后壁局限性增厚，浆膜面毛糙，第一时相扫描肿物不均匀强化。肝高血供转移瘤（箭头），腹膜后多发淋巴结肿大

7　胃窦。CT扫描：胃窦部胃壁不规则增厚，胃腔狭窄，肿物与肝脏，胰头（P）无分界（箭头）。手术探查证实胃窦部肿物侵犯肝脏，胰头

8　浸润型胃癌。CT扫描：胃窦，体部胃壁不规则增厚，肿物不均匀强化，浆膜面毛糙，肿物与部分胰腺（P）分界不清（箭头），CT诊断胰腺受侵

9　同图8病例。B超扫描：肿物与胰腺（P）之间有清晰的高回声脂肪间隙（箭头）。ST为胃，AO为腹主动脉。手术、病理证实胰腺未受侵

参考文献

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　　3Botet JF, Lightdale CJ, Zauber AG, et al. Preoperative staging of gastric cancer: comparison of endoscopic US and dynamic CT. Radiology, 1991,181: 426-443.

　　4Minami M, Kawauchi N, Itai Y, et al. Gastric tumors: radiologic- pathologic correlation and accuracy of T staging with dynamic CT. Radiology, 1992, 185: 173-178.

　　5Cho JS, Kim JK, Rho SM, et al. Preoperative assessment of gastric carcinoma: value of two-phase dynamic CT with mechanical IV injection of contrast material. AJR, 1994, 163: 69-75.

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　　7林言箴，高仁中. 胃癌分期的进展及国际新分期法介绍. 中华消化杂志，1989，9：106-108.

　　8全国胃癌协作组. 胃癌的手术治疗(附11 734例分析). 中华外科杂志，1982，20： 577-580.

　　9汤钊猷主编. 现代肿瘤学. 上海：上海医科大学出版社，1993. 513.

(收稿：1997-04-21　　修回：1997-07-15)