胃癌的CT诊断及临床价值

实用放射学杂志 2000年第6期第16卷 论著

作者：胡军　赵宇红

单位：河南省洛阳市第一人民医院CT室，河南　洛阳　471002

关键词：胃癌；诊断；体层摄影术，X线计算机

　　［摘要］　目的：探讨胃癌的CT诊断征象及在临床诊治中的价值。方法：收集30例经胃镜、活检病理证实的胃癌病例CT扫描，其中27例手术。胃对比剂用1.5%泛影葡胺或水。21例于检查前10 min肌注654-2 10～20 mg。30例CT平扫，其中12例经肘静脉团注法注入60%泛影葡胺80 ml增强。结果：胃癌CT表现为病变区胃壁增厚、软组织块影，合并溃疡时表现为增厚胃壁及肿块内的腔内龛影。CT可以同时发现胃癌的邻近侵犯及远处转移。结论：CT可作为胃癌诊断方法之一，并有其独特的优势。胃癌CT检查现阶段的目的应为疗前评估，指导临床制定出合理的治疗方案。

　　［中图分类号］R735.2，R814.42　　［文献标识码］A

　　［文章编号］1002-1671(2000)06-0366-03

The Clinical Value of CT in the Diagnosis of Gastric Carcinoma

HU Jun,ZHAO Yu-hong

　　（Department of CT,Luoyang First People′s Hospital,Luoyang　471002）

　　［ABSTRACT］　Objective:To evaluate the characteristic signs and value of CT in the diagnosis of gastric carcinoma.Methods:30 patients with pathologically proven gastric carcinoma were examined by CT scan.The diagnosis was based on gastroscopy.Of 30 patients,27 had surgical results.Meglumine diatrizoate(1.5%)or water were selected as gastric contrast-medium.At 10 minutes before the procedure of CT, 21 patients received an intramuscular administration of 654-2(10～20 mg).All the patients had no-enchanced CT scan,among them 12 patients had bolus injection enchanced CT scan.Results:The basic CT signs of gastric carcinoma demonstrated thickened gastric wall and soft tissue mass.Irregular intracavitary niches were noticed when combined with ulcer.Gastric wall rigidity and deformation were also the CT features of gastric carcinoma.Direct infiltration and distal metastasis of gastric carcinoma were observed by CT.Conclusion:CT is an effective method for examining gastric carcinoma.It has important value in staging of the gastric carcinoma and giving rational therapeutic plan before treatment.

　　［Key words］　gastric carcinoma; diagnosis; tomography; X-ray computed

　　胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，长期以来，其诊断主要依靠钡餐和胃镜。80年代后期，由于CT的普及和其特有的优势，CT诊断胃癌并对其进行疗前评估，引起了医学界的重视，已成为公认的检查方法之一，现就30例胃癌进行分析。

　　1　资料和方法

　　收集1994-06月以来经CT检查的胃癌30例，男22例，女8例，平均年龄54.6岁。全部病例CT检查前均有胃镜及病检资料，其中16例做过钡餐检查。27例手术，3例保守治疗。30例均行CT平扫，其中12例经肘静脉团注法导入60%泛影葡胺80 ml增强检查。病人检查前禁食10 h，1995年8月以前的9例仅服1.5%泛影葡胺500～1000 ml；1995年8月以后的21例于检查前10 min肌注654-2 10～20 mg，随即饮水800～1200 ml，饮水时嘱病人尽可能不吞咽空气，上检查床后翻滚数次开始扫描。常规取仰卧位，对胃窦、幽门处病变加扫数层俯卧位。使用机器为西门子SMOATOM DR3、西门子SMOATOM plus，扫描时间1～2 s，层厚5～10 mm，间距10～12 mm。病变区加扫数层3～5 mm层厚。自膈顶扫到胰头平面。

　　2　结果

　　2.1　肿瘤部位

　　病变位于胃底贲门部8例，体部7例，胃窦部12例，广泛浸润的皮革胃3例。

　　2.2　CT表现

　　2.2.1　胃壁增厚　病变区域胃壁呈局限性或浸润性增厚，厚度7～38 mm，胃壁自然弧度消失、僵直，局部胃腔不规则狭窄、变形，皮革胃还表现出体积缩小，柔韧性消失(图2)。胃窦、幽门部的病变伴有程度不同的梗阻现象(图3)。3例合并溃疡者表现为增厚的胃壁内的腔内不规整龛影(图4)。

　　2.2.2　软组织块影　5例肿瘤表现为向腔内生长或向腔内、外生长形成的不规则肿块影，表面凹凸不平，邻近胃壁不规则增厚，但范围较局限。1例合并有溃疡(图5)。

　　2.2.3　肿瘤侵犯周围结构　6例与胰腺体、尾之间脂肪层消失，连成一片(图6)。3例与大网膜间脂肪间隙内出现索条状影，并有网膜增厚、污浊状斑块改变。1例与肝左叶间分界消失。

　　2.2.4　腹腔淋巴结肿大　胃底小弯侧及网膜囊内淋巴结肿大4例，腹腔动脉周围淋巴结肿大2例，腹主动脉旁淋巴结肿大1例，脾门区淋巴结肿大1例。

　　2.2.5　远处转移　肝内转移2例，腹水1例。

图1　服阴性对比剂水，行低张后正常胃。胃轮廓清晰，

　　与邻近结构关系清楚，胃壁细节显示满意

图2　皮革胃。显示胃壁广泛浸润性增厚，网膜囊内及膈脚处有肿大融合淋巴结

图3　胃窦癌。显示胃窦部不对称性增厚，增厚的胃壁内可见腔内龛影，

　　伴有不全梗阻，胃内有食物潴留

图4　胃小弯侧癌。显示小弯侧胃壁增厚并伴有龛影

图5　贲门癌。显示贲门处软组织块影，同时伴有肝内转移

图6　胃体癌。显示胃小弯侧肿瘤与胰体部脂肪层消失，结构不清。手术证实有侵犯

　　3　讨论

　　3.1　胃CT检查方法及正常表现

　　在胃的CT检查中，检查前的准备工作至关重要。禁食6～10 h，于检查前10 min肌注654-2 10～20 mg，使胃处于低张状态，消除蠕动造成的伪影及胃壁的假性增厚。关于对比剂，由于阳性及气体造影剂在应用中存在的缺陷，目前国内外学者^［1，2］均主张使用价廉、方便、无味、安全的水做为阴性对比剂使用。用量应视病人状况，但饮水量低于500 ml时，不利于做出正确的诊断。我们多用800～1200 ml，对恶液质病人不可强求。饮水时应避免咽入空气，扫描前让病人在床上翻滚数次以排出气体，最大程度地减少在胃内形成气液平面伪影所对图像产生的影响。增强扫描在显示胃壁层次结构的细小病变时有价值。在基层工作中，由于胃癌CT检查的目的不在于首先发现病灶，而是应用于疗前评估，多数病人CT检查前已有胃镜及钡餐检查结果，所以一般CT平扫即可。

　　正常胃壁轮廓清晰、线条柔和自然(图1)。胃壁在饮水1000 ml充盈并行低张后，平均厚度为2.73±1.67 mm，体部较薄(0.7～2.0 mm)，很少＞2.5 mm，其胃壁厚度＞3.0 mm可认为异常。胃窦部和胃食管交界区胃壁较厚，分别在1.5～3.0 mm及2.5～5.0 mm，此处＞5.0 mm可视为异常^［3］。

　　3.2　胃癌的CT诊断

　　目前传统CT检查在早期胃癌的诊断方面价值有限。进展期胃癌则表现出胃壁不规则增厚，往往在充盈良好的状态下厚度超过5 mm，若为广泛性增厚则表现为皮革胃。胃壁环状增厚常造成胃腔不规则变形和狭窄，病变区胃的柔韧性消失、僵硬，可有溃疡形成。若肿瘤局限性向腔内生长或同时向腔内、外生长则表现为软组织肿块，形成表面凸凹不平的不规则块影，可合并溃疡。胃窦及幽门部的病变还可伴有不全梗阻现象。当肿瘤部位的浆膜面毛糙，胃轮廓不清，胃壁与相邻脏器间的脂肪间隙消失，肿瘤区的胃周脂肪间隙内出现索条状影，肿瘤与邻近脏器相连续，接触面凹凸不平时，常提示肿瘤突破浆膜层侵及邻近组织和器官^［4］。在胃的邻近脏器中，大网膜受累最常见，其次为胰、肝、食管下端、横结肠和十二脂肠。我们的病例较少，表现以胰腺的侵犯为首位。对淋巴结增大的上限各家报道不同，从8 mm到15 mm不等，本组病例我们选用膈脚后淋巴结直径大于8 mm，其他部位大于15 mm为标准^［5］。胃癌的远处转移常发生于肝、肾上腺、肺，也可以种植在网膜、肠系膜、盆腔器官表面，出现腹水常提示有腹腔转移。

　　3.3　胃癌的分期

　　按照全国胃癌学术会议通过的新分期法^［6］，胃癌各期的划分如下：Ⅰ期：Ⅰ_a T₁N₀M₀；Ⅰ_b T₁N₁M₀，T₂N₀M₀。Ⅱ期：T₁N₂M₀，T₂N₁M₀，T₃N₀M₀。Ⅲ期：Ⅲ_a T₂N₂M₀，T₃N₁M₀，T₄N₀M₀。Ⅲ_b T₃N₂M₀，T₄N₁M₀。Ⅳ期：T₄N₂M₀，T_1～4N₀M₁。

　　3.4　CT在胃癌诊断中的价值

　　以前的观点鉴于CT机扫描时间长、不能克服消化道运动伪影、分辨率不高、不易观察细小结构，不能动态、连续观察消化道的生理变化，认为在胃肠等中空脏器的应用方面价值不大。80年代以后，随着CT设备的不断完善，正确合理检查方式的选择，CT在胃肠检查方面的临床重要性日渐突出，许多学者认为CT不仅可以清楚地显示肿瘤生长情况、侵犯周围脏器情况、淋巴结肿大情况及远处转移情况，更重要的是可以通过CT本身检查，综合资料对肿瘤进行疗前分期及评估，合理地选择治疗方案。国外对胃癌CT诊断的很多研究表明肿瘤的CT分期与手术结果有较高的一致性，Minami^［7］等认为有必要将CT疗前分期列为胃肠肿瘤治疗前的常规检查。

　　胃癌CT分期对治疗方案选择及预后估价很有意义。一般认为，Ⅰ、Ⅱ期胃癌可做彻底切除，达到根治目的。Ⅲ、Ⅳ期不能彻底切除，应以化疗、放疗、免疫疗法等综合治疗为手段。我们本组病例中，19例Ⅰ、Ⅱ期病人均做了根治手术。6例Ⅲ期病人，4例做了手术切除，但2例发生术后并发症，2例由于肿瘤浸润广泛而仅做了姑息手术。5例Ⅳ期病人，2例术中见有广泛腹膜转移而放弃手术。

　　总的讲，胃癌的疗前分期仍存在有一定程度的假阳性和假阴性结果，工作中要具体病例具体分析。CT对于主要向壁外或壁间生长的肿瘤具有独特的诊断作用，明显优于胃镜和钡餐检查。近年，随着螺旋CT技术的运用，使胃肠CT检查有望实现新的突破。螺旋CT由于采用了高峰期增强和容积扫描技术，不再仅仅依靠胃壁厚度的变化来判断有无异常，而可根据胃壁的异常强化和胃壁增厚，以及胃粘膜的变化来判断有无异常，大大地提高了胃癌的检出率，并实现了对早期胃癌的检出。螺旋CT还以其多平面重建、仿内窥镜技术、透视技术等优势，从不同角度观察病变情况，更加提高了疗前评估的准确性。因此，胃肿瘤病人应常规行CT检查，与其他检查互为补充，提供完整的资料，使病人得到最为合理的临床治疗。

　　作者简介：胡军(1961- )，男，山西沁源县人，豫北医学专科学校毕业，河南医科大学专业影像本科毕业，曾在上海医科大学中山医院、华山医院进修CT、MRI，主治医师。

　　参考文献

　　［1］　　彭卫军，周康荣，秦新裕.应用动态CT和水充盈技术行胃癌CT分期与手术对照研究.临床放射学杂志，1994.13(2)：94-97.

　　［2］　　Angelelli G,Macarini 1,Fratello A.Use of water as an oral contrast agent for CT study the stomach.AJR,1987,149:1084.

　　［3］　　周康荣.螺旋CT.第1版.上海：上海医科大学出版社，1998.206.

　　［4］　　Hada M,Hihara T,Kakishite M.Computed tomography in gastric carcinoma:thickness of gastric wall and infiltration to serosa surface.Radiat Med,1984,2:27.

　　［5］　　曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学.第1版.北京：人民军医出版社，1996.509.

　　［6］　　徐光炜.胃癌的分期.见：郑天泽，徐光炜.肿瘤学.天津：天津科技出版社，1996.1421-1615.

　　［7］　　Minami M,Kawauchi N,Itai Y,et al.Gastric tumors,radiologicpathologic correlation and accuracy of T staging with dynamic CT.Radiology,1992,185:173-178.

收稿日期：1999-11-02　修回日期：1999-12-29