食管癌贲门癌手术中意外并发症的处理

　　西安医科大学学报2000年第21卷第3期

　　陈武科　王健生　任宏　何建军　任予

　　摘　要：目的　总结分析食管癌贲门癌手术中意外并发症发生情况及处理方法。方法　对892例食管癌、贲门癌手术中并发症及处理方法进行回顾性分析。结果　术中意外并发症分别为：胸主动脉出血2例(占0.22%)，经修补缝合止血；奇静脉出血4例(占0.45%)，显露静脉后结扎裂口远近端止血；支气管损伤5例(占0.56%)，均予及时修补，3例行术后气管切开，1例术后死于ARDS，4例愈合良好；胸导管损伤12例(占1.35%)，缝扎胸导管；胃左动脉出血3例(占0.34%)，经缝扎残端止血；脾脏出血3例(占0.33%)，2例胃短血管回缩出血行脾切除，1例包膜撕裂压迫局部止血。结论　术前充分准备，术中沉着冷静和扎实的外科基本功对防治术中意外并发症极为重要。

　　关键词：食管癌；贲门癌；外科手术；并发症；治疗

　　食管癌、贲门癌在西北地区亦属多发、常见的恶性肿瘤，外科手术完整切除肿瘤和区域引流淋巴结的彻底清扫是提高其预后的关键。我科于1993年5月到1999年6月共手术切除食管癌、贲门癌892例，现将术中发生意外情况(不含麻醉及心肺等内科疾病所致的意外)报告如下。

　　1　临床资料

　　食管癌583例，左侧开胸427例，右侧开胸105例，颈胸腹联合切口51例；贲门癌309例，经腹79例，经胸197例，胸腹联合33例。术中并发症胸主动脉出血2例，占0.22%；奇静脉出血4例，占0.45%；支气管损伤5例，占0.56%；胸导管损伤12例，占1.35%；胃左动脉出血3例，占0.34%；脾脏出血3例，占0.33%，总的发生率为3.29%。

　　2　处理方法

　　胸主动脉出血2例，1例术前CT检查发现食管癌癌肿浸及胸主动脉，术时请心血管外科医师协助，术中分离肿瘤时致胸主动脉撕裂，即由心血管外科医师修补，止血成功；另1例食管固有动脉残端回缩出血，即以左手指按压出血处，右手持无损伤缝线行全层缝合，其后用周围胸膜缝盖于出血处，止血成功。奇静脉出血4例，3例因肿瘤浸犯血管，分离肿瘤时伤及血管致出血，均在裂口的远近端结扎而止血，1例行弓上吻合前未发现血管受损，吻合完毕后发现奇静脉受损出血，游离主动脉弓显露后在裂口的远近端结扎而止血。支气管损伤5例，3例为肿瘤紧贴左主支气管，分离时将其穿破；2例因隆突下淋巴结融合、粘连，清扫淋巴结时伤及膜部。5例均行及时修补，3例行术后气管切开，1例术后死于ARDS，另4例愈合良好。胸导管损伤12例，12例均于术中发现纵隔术野内有淋巴液渗出，于第10胸椎水平处以7号丝线缝扎胸导管两道，见淋巴液渗出立即停止，术后无乳糜胸发生。胃左动脉出血3例，2例为贲门癌，因胃左动脉旁淋巴结肿大、融合包绕血管，在清扫淋巴结时伤及血管，残端回缩而出血；1例为食管癌行颈胸腹联合切口治疗，胃左动脉结扎线脱落出血。术者即以左手食指按压出血点，然后在良好的暴露下看准残端，用鼠齿钳钳夹止血后缝扎，止血成功。脾脏出血3例，2例为脾胃韧带过短，结扎后血管回缩出血，无法再次钳夹而行脾切除，术后恢复良好。1例为大网膜与脾脏粘连分离时撕伤脾包膜，以明胶海绵压迫局部止血成功。

　　3　讨论

　　食管癌、贲门癌根治手术范围广，容易伤及周围血管脏器。熟悉相关区域解剖、扎实的外科基本功和及时发现、冷静处理术中意外并发症极为重要。

　　主动脉出血多为肋间动脉和食管固有动脉损伤，压迫止血一般无效，可缝合止血，但对血管壁钙化明显者有致裂口更大的危险。有报道主动脉出血可用无损伤钳钳夹血管壁后进行修补^［1，2］，也可在常温下临时阻断主动脉，快速修补裂口^［3］。但对于年龄较大、主动脉钙化明显者应慎重，术前CT提示肿瘤可能浸及主动脉血管壁者，术中可采用人工血管置换，做到有备无患。

　　奇静脉出血多为直接损伤，压迫不易止血，且较为凶猛。应在压迫止血的同时充分显露术野，在充分暴露下以血管钳钳夹后游离裂口两侧奇静脉，以粗线结扎，此法简单、可靠。本组1例奇静脉损伤未及时发现，吻合完成后始发现出血，受吻合口的影响不易暴露，游离主动脉弓显露静脉后得以止血。

　　支气管损伤时可见局部漏气，易于发现。应及时以细丝线缝口裂口，以利正压通气而避免缺氧，同时应请麻醉师及时吸尽支气管内的血液、血块，以减少术后肺部合并症。支气管损伤之裂口缝合后是否用胸膜缝盖，可视术中具体情况而定。我们认为支气管损伤后可行气管切开，以利于术后呼吸道的护理，尤其是老年体弱以及术前肺功能检查提示有肺通气功能障碍者。本组5例支气管损伤患者中，3例行气管切开者术后均恢复良好，未行气管切开的2例中1例则于术后第7天死于ARDS。

　　食管癌手术时受癌肿外浸及手术彻底性的影响，容易损伤胸导管。本组中胸导管损伤12例，发生率1.35%。值得注意的是胸导管变异较大，可单根、双根或多根，因而有可能同时损伤。WanPernis认为胸导管在第8胸椎水平至乳糜池总管是单根存在，这对指导胸外科临床实践具有重要意义。本组12例均于第10胸椎水平在降主动脉与奇静脉间用7号丝线双重缝扎胸导管，术中可见淋巴渗液立即停止，术后无1例发生乳糜胸者。不必一一寻找胸导管的裂口，过细的解剖反而易致其损伤。有人主张术中常规结扎胸导管以防止乳糜胸的发生，且效果不错^［4］。

　　胃左动脉出血常见于胃左动脉被肿大淋巴结包绕时，一旦发生，出血凶猛。需立即以手指准确压迫，吸引干净清楚显露断端后，用齿状钳夹夹住断端，做结扎加缝扎。如果出血较猛不易钳夹，可在腹下部暂时阻断降主动脉血流后止血。

　　脾脏出血如为胃短动脉残端所致而又难以再次钳夹血管残端时，应当机立断行脾切除，不仅省时省力，也更为安全。如脾出血仅为表浅损伤出血，则可用可吸收的止血海绵压迫或以大网膜覆盖，观察10min如无活动性出血可不作特殊处理。

　　陈武科（西安交通大学第一医院肿瘤外科，西安　710061)

　　王健生（西安交通大学第一医院肿瘤外科，西安　710061)

　　任宏（西安交通大学第一医院肿瘤外科，西安　710061)

　　何建军（西安交通大学第一医院肿瘤外科，西安　710061)

　　任予（西安交通大学第一医院肿瘤外科，西安　710061）

　　参考文献：

　　［1］周海鹏主编.实用食管外科学［M］.第1版.南京：江苏科学出版社，1991.94

　　［2］ 黄国俊，吴英凯主编.食管癌和贲门癌［M］.第1版.上海：上海科学技术出版社，1990.257

　　［3］ 汪曾炜，刘维永，张全仁.手术学全集心血管卷［M］.第1版.北京：人民军医出版社，1995.187

　　［4］Dougesnis D, Walker WS,Cameron EW,et al.Management of chylothorax complicating extensive esophageal resection［J］.Surg Gyencol Obste,1996,114∶501