食管癌根治性放疗后复发的手术治疗

癌症 2000年第2期第19卷 临床研究

作者：黄钢　周石林　谭正　梁剑平　肖高明

单位：黄钢（湖南省肿瘤医院胸外科，湖南　长沙　410006）；周石林（湖南省肿瘤医院胸外科，湖南　长沙　410006）；谭正（湖南省肿瘤医院胸外科，湖南　长沙　410006）；梁剑平（湖南省肿瘤医院胸外科，湖南　长沙　410006）；肖高明（湖南省肿瘤医院胸外科，湖南　长沙　410006）

关键词：食管肿瘤；放射疗法；手术疗法

　　【摘　要】目的：探讨食管癌根治性放疗后复发病例手术治疗问题。方法：1983年1月至1995年10月间，对48例食管癌根治性放疗后复发病例施行手术治疗，手术以左侧进胸胃代食管弓下吻合，二切口左侧进胸胃代食管颈部吻合及三切口右侧进胸胃或结肠代食管颈部吻合完成。结果：手术切除率79.2％，手术死亡率12.5％，术后并发症率35.4％。最常见的并发症为吻合口瘘。切除组术后1,3,5年生存率分别为65.8％、28.9％、18.4％。结论：对食管癌根治性放疗后复发的手术适应证应严格掌握，术中吻合口应建立在放疗野之外。

　　中图分类号：R735.105　　　　文献标识码：A

　　文章编号：1000－467X(2000)02－0168－02

Surgical treatment for recurrent esophageal carcinoma after curative radiotherapy

HUANG Gang　ZHOU Shi-lin　TAN Zheng　et al

　　（Department of Thorax Surgery,Hunan Tumor Hospital,Changsha 410006,P.R. China）

　　【Abstract】 Objective： To evaluate surgical tereatment for recurrent esophageal carcinoma after curative radiotherapy. Methods： From January 1983 to October 1995 48 patients with recurrent esophageal carcinoma after curative radiotherapy were received surgical treatment.The surgical procedures include:① Esophagus was substituted by stomach with anastomosis under aortac through a left lateral thoracotomy; ② Replacing esophagus with stomach with neck anastomosis through two incisions in left chest; ③ Esophagus was substituted by stomach or colon with the cervical anastomosis through triple incisions in right chest. Results： The overall resectability was 79.3％ (38/48).The operative mortality was 12.5％ (6/48). The postoperative complication rate was 35.4％ (17/48). The 1-,3-,5-year survival rates were 65.8％ (25/38),28.8％ (11/38), 18.4％ (7/38), respectively. The most common complication was anastomic leakage. Conclusion： Surgical indication should be strictly controlled and anastomotic stoma should be placed outside of the radiation field.

　　Key words：Esophageal neoplasm, Radiotherapy, Surgical therapy

　　食管癌的治疗中，因各种原因部分病员首次治疗选用了根治性放射治疗，但其疗效较差，局部未控、复发率高。根治性放疗后复发病例的后续治疗较难把握，手术操作难度较大。我院从1983年1月至1995年10月手术治疗该类病例48例，现就病例选择，手术操作及预后报道如下：

　　1.临床资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组48例，男42例，女6例，年龄32～65岁，病变位于颈段3例，胸上段14例，胸中段23例，胸下段8例，手术前均进行过根治性放射治疗，（10MV-X线或⁶⁰Coγ线，3野同中心外照射，DT60～70Gy／6～7周），放疗前病变长度4～10cm，平均7cm，完成放疗至复发后手术治疗间隙5月至3年，平均12月。全组48例放疗前均经食管镜活检病理证实为食管鳞癌，放疗后42例手术前经食管镜活检病理证实为复发。4例镜下见有明显肿物阻塞管腔，2例见局部粘膜溃疡，水肿和坏死，经二次以上镜下活检病理学未见恶性证据。术后均获病理证实为鳞癌。

　　1.2　肿瘤切除情况

　　本组手术以右胸进路，三切口胃或结肠代食管颈部吻合28例。左胸进路胃代食管颈部吻合8例，左胸进路胃代食管弓下吻合2例。根治性手术31例，姑息性手术7例。切除率79.2％（38／48），其中有淋巴结转移者12例。单纯手术探查10例。2例术中发现肿瘤已广泛转移。8例纵隔呈“冻结”状态而放弃切除。

　　2　结果

　　2.1　死亡率和并发症发生率

　　全组发生并发症17例，占35.4％（17／48），其中吻合口瘘8例，肺炎3例，乳糜胸2例，心功能不全2例，纵隔感染2例。其中，切除组手术死亡6例，占15.8％（6／38），2例死于吻合口瘘并发多器官功能衰竭及感染，3例死于心肺功能衰竭，1例死于纵隔感染。

　　2.2　随访结果

　　本组48例均获随访，随访率100％。切除组38例，术后1,3,5年的生存率为65.8％（25／38）、28.9％（11／38）、18.4％（7／38）。探查组生存期3个月至18个月，中位生存期8.2月。

　　3　讨论

　　食管癌就诊病员早中期病例大都在首次治疗时已选用了手术治疗，但部分中期病例和少量早期病例因各种原因选择了放射治疗，而根治性放疗后局部未控和复发率可达80％左右，且癌瘤复发绝大多数发生在原来肿瘤的中心部位，这与肿瘤中心坏死，缺氧和对放疗不敏感有关^[1]。大部分根治性放疗后复发病例病变位于食管中上段，累及较长范围，有肿瘤外侵，行手术治疗创伤大，并发症率、死亡率高。本组病例死亡率达12.5％，并发症率达35.4％，与文献报道相仿^[2]。因此，病例选择需慎重。当病员再次出现吞咽困难，吞咽疼痛，X线食管吞钡显示管腔狭窄，充盈缺损，溃疡性龛影较放疗后复查重现或有加重，并经食管镜检查活检确诊为癌肿复发，或虽无病理证实，但临床症状典型，经积极、系统内科治疗无好转，甚至进行性加重者。如身体一般条件较好，无远处转移征。胸部CT显示病变较局限，包绕主动脉周经小于1/3，并未侵及肺门区。食管吞钡显示管腔内无深度或溃疡穿孔，食管无扭曲，支气管窥镜检查气管和左主支气管膜部无受侵，宜选择手术治疗。本组31例符合上述条件，均获完整切除，疗效较佳。7例姑息性切除病例，均有1～2项不合上述情况，且2例出现严重并发症，1年内全部死亡，因此，术中如不能完整切除病变，应考虑尽量简化手术操作，减小手术创伤，使患者能尽快恢复，改行再程放疗。总之，根治性放疗后复发的病例与从未放疗的食管病例相比，因手术死亡率、并发症率明显增高，前者的手术适应证比后者更应严格，尽量减少姑息性手术病例。

　　食管癌根治性放疗后复发的患者，因放疗区域内广泛的放疗后纤维化，病变区附近放疗野内食管与邻近组织器官正常组织间隙消失，充以坚韧的纤维组织，致使正常的解剖结构不清，给手术操作增加了难度，手术切除的关键在于解剖层面的把握，各项操作应在直视下完成。如遇纵隔已呈“冻结”状态，可考虑放弃切除肿瘤。根治性放疗能使血流较慢的动脉内皮细胞死亡，动脉内膜纤维素沉积，动脉管腔变窄、闭塞。组织微循环部分器质性阻塞，放疗野内组织血供受到不同程度影响，侧支循环难以建立^[3]。手术重建消化道时吻合口如果建立在放疗野内易出现吻合口瘘，所以，选择吻合口位置时应首先考虑血供，尽量建立在放疗野之外。胸内病变不论位于哪一段，吻合口均应放在颈部，如已将胃设定在放疗野内，则应选择结肠代食管，颈部已设野病例，如照射剂量为预防剂量则可选在剂量较小一侧，如术前颈部淋巴结转移，两侧均放疗达根治性剂量，行颈部吻合，则吻合口瘘出现的可能性大大增加，需慎重选择。本组病例共6例吻合口设置在根治性放疗野内，4例出现吻合口瘘，且迁延难愈，愈后极差。改进吻合口位置后32例，仅4例出现吻合口瘘。根治性放疗仍属局部性治疗，在放疗前或放疗过程中均可发生淋巴结转移，因此手术中应彻底清除食管、胃等相应部位淋巴结，尤其是腹腔部位的各组淋巴结，以期达到根治的目的。

　　本院另有6例根治性放疗术后复现吞咽梗阻等临床症状的病例，经多次食管镜检未获病理证实，后行手术治疗，术后病理切片为放疗反应Ⅲ级，未找到癌细胞。其中1例早期手术死亡，3例生存超过3年，2例生存已达5年。预后远较其它病例佳，提示根治性放疗后复发病例手术治疗的预后可能更取决于肿瘤的局部进展及手术切除的彻底性，因病例数少，未做统计学处理。对根治性放疗后再次出现临床症状的病例，尤其是1年内症状复现的病例，应慎重鉴别是肿瘤复发还是放疗后炎症反应所致，对无明确肿瘤复发依据的病例，应系统给予抗炎等对症处理，观察一段时间，慎重选择手术，避免不必要的医源性损伤。

　　通讯作者：黄钢：Tel：86－731－8809123－604

　　[参考文献]

　　[1] 杨宗贻.食管癌术前，术后放射治疗现状与展望[C].全国食管癌、肺癌研讨会论文汇编，1996,1:76.

　　[2] 卫功铨,邵令方,高宗人,等.食管癌根治性放疗后复发的手术治疗[J].中华外科杂志，1993，31:433.

　　[3] 谷铣之,殷蔚铂,刘泰福,等.肿瘤放射治疗学[M].第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993:245.

收稿日期：1998－03－16；修回日期：1999－04－02