食管癌胃代食管颈部吻合术123例分析

齐鲁肿瘤杂志 1998年第4期第5卷 论著摘要

作者：杨恒华

单位：池州市（247100）安徵省池州地区医院

　　我科自1990年3月～1998年2月，共收治食管癌患者123例，其中胃代食管颈部吻合62例，胸内吻合61例。对1995年2月以前的89例予以出院随访，显示颈部吻合优于胸内吻合，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1一般资料　颈部吻合62例，男39例，女23例。年龄42～68岁，平均52.1岁。术前均常规纤维内镜检查/食管X线吞钡摄片，明确病变部位和范围。胸上段9例，胸中段22例，胸下段31例。病变长度最小者1.5cm，最长8cm、平均5.2cm。按国际UICC所规定TNM分期标准，本组Ⅰ期(T₁NoMo)8例，Ⅱ_A期(T₃NoMo)12例，Ⅱ_B期(T₃N₁Mo)10例，Ⅲ期((T₃N₁Mo)、(T₄NoM₂)、(T₄N₁Mo)共计23例，Ⅳ期(T₃N₁M₁)、(T₄NoMo)9例。

　　1.2　病理诊断　鳞癌56例，腺癌6例；淋巴结转例36例，其中颈、胸、腹各组淋巴结转移者分别为0、23、13例。

　　1.3　手术方法　左进胸左颈部吻合53例，右进胸三切口颈部吻合8例；右进胸经裂孔游离胃、颈部吻合1例。胸内吻合和颈部吻合术后主要并发症及死亡见表1。

表1　食管癌123例术后主要病发症(死亡)甲、乙两组比较

　　2　结果

　　对1995年2月以前的89例病例，出院随访：胸内吻合组43例，失访8例，满3年存活者10例，存活率10/35(30%)；颈部吻合组随访46例，失访6例，满3年存活者14例，存活率14/40(35%)。

　　3　讨论

　　3.1从表1中显示乙组吻合口瘘和吻合口狭窄低于甲组，颈部吻合对减少吻合口的残端癌有着明显的意义；两组对照，颈部吻合优于胸内吻合。

　　3.2　胸段食管全切利弊分析　本术式虽增加手术时间，但能避免致命的胸内吻合口瘘。虽然挽救了患者的生命，但给患者增加了再次手术的痛苦及巨额的医疗费用。胸段食管全切、就远期疗效而言，由于避免遗漏食管多中心癌灶，减少吻合口残癌发生，可延长患者生命。泛美生等对120例中晚期食管癌标本详细研究发现癌及食管远隔上皮癌灶多达40例，即使早期癌也有88.4%病例存在互不相连的多处起源病灶。笔者从有限的病例中也发现多灶病例存在，这充分证明了食管癌确实存在多点起源的理论。因此扩大食管癌切除范围，才能获得足够的切除长度，方可减少残癌的发生率，对提高存活率有着明显的意义。我科8年来胸内吻合，病理发现吻合口残端癌6例，而颈组手术未发生1例，进一步论证颈组手术的优点。

　　3.3　并发症及其处理　62例颈部吻合发生吻合口瘘2例，吻合口狭窄3例。2例瘘分别发生在5天、10天，均换药治愈。其中1例并发吻合口狭窄经扩张处理有效。避免吻合口瘘的关键是吻合口有良好的血供并保证无张力的情况下准确吻合。后期我们采用胸部手术完毕后，适当更换病人体位，术者经胸腔将胃在直视下推至颈部有利于颈组手术，这样能保证颈部操作的准确性。减少吻合口的狭窄，首先在减少瘘的发生，再则要保证吻合口吻合的质量。近几年来年，笔者采用一层吻合，避免吻合口的内翻而缩小吻合口内径。我们认为颈部吻合和胸内吻合术后同样发生吻合口狭窄，其予后和处理截然不同。发生在颈部狭窄，患者仍有吞咽的压力，易使饮食通过吻合口，另一方面吞咽本身也是一种有效的扩张。如发生在胸内，仅靠食管本身的蠕动来推进食物，力量是有限的，同时自身梗阻的症状也甚重。就扩大无效的病人颈部吻合口成形也较再次开胸要简便得多。

　　3.4　颈部吻合组术后死亡2例(2/62)。1例因吻合口瘘(胃供血不足)，吻合口坠入胸内，因毒血症死亡；1例术后早期发生A、R、D、S(成人呼吸窘迫综合症)死亡。术后早期呼吸困难，喉头痉挛、广泛性痉挛性细支气管等原因外，同时也常发现影响血气交换的单/双侧气胸。多数病例，经过调整胸腔闭式引流等措施得以缓解。对老年人开胸，应正确使用胸撑，尽可能避免肋骨骨折。如果发生，关胸时应予修复。