胸中下段食管癌的外科治疗

肿瘤防治杂志 2000年第1期第17卷 基础与临床研究

作者：高宗礼　林擎天

单位：高宗礼　林擎天（上海市上海市第六人民医院胸外科　200233）

关键词：食管肿瘤；手术治疗；吻合口瘘；吻合口狭窄

　　【摘要】　目的：探讨胸中下段食管癌的合理手术治疗方法。方法：分析、比较95例胸中下段食管癌不同手术入路的治疗效果。结果：右进胸的切除率为98.4%，左进胸为86.6%，总切除率为93.6%，吻合口瘘发生率为2.2%，吻合口狭窄的发生率为1.1%。结论：胸中下段食管癌切除以做右胸、上腹切口为佳，胸下段食管癌行左胸切口，一层缝合法效果良好。

　　中图分类号：R735.1；R730.56　　　　文献标识码：B

　　文章编号：1009-4571(2000)01-0057-02

The surgical treatment of middle and lower thoracic esophageal carcinoma

GAO Zong-li　LIN Qing-tian

　　（Department of Thoracic Surgery,Shanghai Sixth People′s Hospital，Shanghai 200233）

　　【Abstract】　Objective：To investigate the surgical treatment of middle and lower thoracic esophageal carcinoma.Methods：Analyze the effect of middle and lower thoracic esophageal carcinoma in 95 cases.Results：The resection rate through right thoracic incision was 98.4% and through left thoracic incision was 86.6%.The overall rate of resection was 93.6%.The rate of anastomotic leakage was 2.2%,and anastomotic stricture was 1.1%.Conclusions：Right thoracic incision was better for middle thoracic esophageal carcinoma and left thoracic incision adapted for lower esophageal carcinoma.

　　【Key words】　esophageal carcinoma;anastomotic leakage;anastomotic stricture.

　　食管癌是胸外科最常见的恶性肿瘤之一。手术仍是其主要治疗手段。如何提高手术切除率，预防和治疗其相关的并发症是临床工作中的重要课题。临床资料进行回顾分析，报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　对我院95例包括中段食管癌63例，下段32例。其中男性60例，女性35例，年龄35～74岁，平均54.5岁。病程最长6个月，最短1个月，平均3.5个月。食管吞钡X线检查及食管镜检查，病变长度3～7 cm，其中3～4 cm 51例，4～5 cm 24例，5～7 cm 20例。

　　1.2　手术方式

　　经左胸入路30例中，切除26例，行主动脉弓上食管-胃吻合术8例，弓下吻合术18例，未能切除4例，切除率为86.6%。经右胸、上腹入路65例中切除63例，行胸顶食管-胃吻合术50例，加做左颈切口行颈部食管-胃吻合术13例，未切除2例，切除率为98.4%。全组95例中切除89例，总切除率为93.6%。6例未切除者，随后做经胸骨后结肠代食管手术，结肠近端与颈段食管吻合，远端与胃前壁吻合，术后辅以放疗。

　　1.3　结果

　　1.3.1　病理　手术切除的89例中55例(60%)的病变已外侵食管周围组织并有淋巴结转移，食管切缘癌残留8例(8.9%)，均发生在左胸内吻合的病例。

　　1.3.2　并发症　吻合口瘘2例，均发生在左颈切口，发生率为2.2%，均经保守治愈。吻合口狭窄1例(1.1%)发生在颈部切口，行食管扩张而改善。5例胸腔积液感染(5.6%)，经多次胸腔穿刺抽液、注药治愈。

　　2　讨论

　　2.1　手术入路的选择

　　胸腔手术切口常会影响手术切除率和切除彻底性。我们在临床实践中体会到，由于解剖关系，左进胸时，中段食管癌位于主动脉弓后面，若要切除足够范围和长度的食管，在主动脉弓上或胸膜顶进行吻合时则必须分离主动脉弓周围组织，将食管向其后上方拖出，这就增加了手术难度。若在主动脉弓下吻合，为了多保留弓下食管长度以便吻合，则难免切端会有癌灶残留。右进胸时，食管病灶没有主动脉弓的遮挡，只要结扎切断奇静脉即可暴露出整个胸段食管，容易分离，切除率高，对周围淋巴结及软组织也能彻底清除。因此我们对中段食管癌常规施行右侧开胸入路，对中、下段食管癌则行左开胸入路。高俊等^［1］报告中段食管癌左进胸切口的切除率为75.4%，而右进胸的切除率为83%，在胸内吻合的切端癌残留率为10%。本组右胸切口的切除率达98.4%，左胸入路为86.6%，切端癌残留率为8.9%。这与选择合适的入路和适当的病例很有关系。

　　2.2　吻合技术的改进

　　传统的食管-胃前后壁双层套入式吻合，常因食管套入胃壁过多，易导致吻合口狭窄。食管-胃壁分层式吻合法^［2］注意到粘膜的对合，粘膜下层有丰富的血液供应，可使粘膜愈合良好，可避免吻合口瘘的发生，在缝合第二层(肌层)时若卷入组织太多，术后仍有环状疤痕狭窄可能。高尚志等^［3］开展食管-胃一层吻合术的实验研究和临床应用，认为其效果优于二层缝合术。我们在食管-胃壁用丝线先行浆肌层间断缝合3～5针，以减少吻合口张力后，采用一层间断缝合法效果良好，吻合口瘘为2.2%，吻合口狭窄为1.1%。手术操作要点：①充分游离和上提胃壁使吻合口无张力。②先全层缝合食管和胃吻合口的两侧角作牵引，使吻合口平整便于缝合。③在胃和食管切端边距0.5 cm处进针，间距为0.4～0.5 cm行间断缝合。④每针缝合时应注意务必缝及粘膜层，使其对合良好。缝合吻合口前壁时，应作内翻缝合避免粘膜外露，若粘膜外露嵌于两针之间将影响愈合。⑤在胸顶吻合后应常规将胸顶胸膜作间断与吻合口胃侧的前壁缝合数针，将其固定在胸顶，如此不但有胸膜覆盖吻合口预防吻合口瘘，又有减小吻合口张力的作用，又利于组织愈合。⑥若在弓下吻合则可利用下肺韧带或大网膜覆盖吻合口。

参考文献：

　　［1］　高俊，黄元铭，李震云，等.Ⅲ期食管中段癌572例临床分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4(3)：145-147.

　　［2］　石仲歧，陈荫椿，刘俊华，等.食管胃吻合术式与吻合口愈合的关系-分层吻合与全层吻合法的比较研究［J］.中国肿瘤临床，1990，17(3)：145-148.

　　［3］　高尚志，王士生，姚震，等.食管一层吻合的实验研究和临床应用［J］.中华外科杂志，1998，26(11)：665-666.

收稿日期：1999-10-05

　　修回日期：1999-11-10