食管癌贲门癌切除术后吻合口瘘防治体会

山东医药 2000年第13期第40卷 经验交流

作者：张志平　杨长征　李晓华　方玉松　焦齐　孙志刚

单位：济南市中心医院　山东济南250013

　　1998年1月至2000年1月，我们共行食管癌、贲门癌切除术110例，无一例发生吻合口瘘，现报告如下

　　资料与方法：本组男68例，女42例；年龄38～78岁，平均58岁。食管癌位于上段13例、中段35例、下段24例，贲门癌38例，均经食管造影、纤维胃镜及病理检查确诊。其中行胃食管颈部吻合术15例，主动脉弓上胃食管吻合术42例，主动脉弓下胃食管吻合术53例，术后无一例出现吻合口瘘，均治愈出院。

　　体会：吻合口瘘是食管癌、贲门癌切除、胃食管吻合术后较常见而严重的并发症，也是术后主要死因之一。据报道，其术后吻合口瘘的发生率为3％～5％。本组110例术后均未发生吻合口瘘，我们的做法是：①做好术前准备，严格手术适应症。患者入院后应行全面检查，对伴有冠心病、肺心病、糖尿病者，应在内科配合下积极纠正，使各种指标接近正常时方能手术。对营养较差者，术前应给予支持疗法，改善营养状况，使血红蛋白＞10g／L方能手术。另外，术前应加强口腔卫生，以减少术后食管内感染；有明显食管梗阻者，术前3日起每晚用生理盐水冲洗食管，以减轻局部感染及水肿，有利于吻合口愈合；术前常规应用抗生素，以改善食管炎症水肿、组织脆弱，以利吻合；术前8小时禁食，进手术室前经鼻孔置入胃管。②手术切口显露良好，保证吻合顺利。我们采用标准剖胸切口，即胸部后外侧切口，切除或保留肋骨视手术需要及患者家属要求而定。手术操作应轻柔、仔细，勿过度牵拉及揉搓胃壁，以防损伤胃壁血管致血栓坏死。游离食管不超过5cm，游离胃时注意保护胃血管弓。缝合膈肌及胸胃时勿损伤血管弓，确保胃壁及食管端血运良好。如发现游离的胃底血运不良，切开吻合时无明显出血，不宜免强吻合，而应切除血运不良的胃底部，切勿姑息保留。另外，胃的游离要足够，以确保吻合口无张力。③吻合技术熟练。采用食管胃吻合包埋缝缩法，食管胃第一层缝合线必须穿过含有坚韧结缔组织和弹力纤维的粘膜下层，确保套入悬吊可靠，以免食管壁撕脱，吻合口产生张力。本组均采用套入式缝合法，套入2.5～4cm，以外口松紧适度为宜。第二层吻合时粘膜对合整齐、完全，用细线作全层缝合，缝针距切缘0.5～1.0cm，多缝些食管及胃，以免肌层回缩致缝合不全。缝线距离不宜过密，结扎不宜过紧，以免切穿组织，影响血运或致缝线感染。吻合时，勿将胃管及十二指肠营养管缝住，以免术后用力拔管撕破吻合口。吻合完毕，将上提胃于纵隔胸膜固定数针，以免胃下垂时增加吻合口张力。缝合外层及胃的固定线时，切勿穿透粘膜层，以免引起胃壁穿孔。④加强术后管理。术后保持胃肠减压管通畅，减少吻合口张力。6天后拔胃管；7天时进少量水或鲜奶，从流质、半流质、普食及半量、全量循序渐进，勿过早吃硬食物，以免胀破吻合口。胸腔闭式引流保持通畅，以便及时排出胸腔内积血积气，促进肺尽早复张，减少胸腔感染及吻合口感染。另外，术后24～48小时无胸腔积液积气者可拔除胸腔引流管，继续应用抗生素预防感染；对年老体弱、营养状况不良者给予加强支持治疗，多次少量输血、血浆，应用白蛋白，维持营养，以利吻合口愈合。

（2000-03-22收稿）