食管癌放射治疗中时间—剂量效应探讨
中华放射肿瘤学杂志 1999年第4期第8卷 读者.作者.编者
1 关于周剂量、总剂量、总疗程的生物效应问题
自本世纪初开始应用放射治疗，至30年代形成了常规放射治疗方案(每次2Gy，1次/日，5次/周，总量60～70Gy，6～7周完成)，半个世纪以来，它一直充当着各种新的或试验性治疗方案的比较标准，作为参照物来评价试验的有效性和可行性。总剂量和总疗程对预后影响涉及多方面因素，包括每次分割剂量、分割次数、每周分割次数、周剂量，当然也包括患者的个体差异。比较某一因素的作用时，只将其它影响因素相对固定，如50Gy，5周和70Gy，7周，是把常规分割照射的周剂量固定；如果再考虑疗程对预后影响，那就应在总剂量固定(50Gy或70Gy)时再分2个组(5周和7周)，可这时必然涉及到每次分割剂量和周剂量变化，从而也影响其生物效应。目前比较肯定的是随总疗程延长，局控率必然会下降，因而出现了加速再增殖理论。但对于临床试验来讲，在遵循基础理论的同时，还必须考虑治疗方案的平衡性，不能无限地缩短总疗程或提高总剂量，还要考虑正常组织损伤和后遗症、副作用等问题。
2 食管癌放射治疗中加速再增殖理论存在与否
本世纪60年代英国Gray实验室的Steel提出了人类肿瘤细胞增殖动力学的理论。30多年来的实验研究和临床实践已经比较肯定了加速再增殖的存在：首先是通过头颈部实验肿瘤细胞、动物实验测出了细胞周期时间随着放射线刺激确实在缩短，实验测算的肿瘤潜在倍增时间(Tpot)值较肿瘤体积倍增时间(Tvol)值要短得多，并且从头颈部肿瘤放射治疗后2年内局部复发的临床结果推算出其Tpot值与实验结果是一致的。目前国外也有人在检测食管癌的Tpot值，大约在5.2天左右，较其Tvol值短得多。另外，本科术前放射治疗食管癌病例活检标本和放射治疗后手术标本检测的PCNA蛋白(反映细胞增殖状态的另一指标)也支持这一结论，总起来看，经过3～4周放射治疗，50%患者的PCNA蛋白表达升高，细胞处于增殖活跃状态，当然Tpot值和PCNA蛋白表达与具体的再增殖之间关系，还需非常深入的研究。
3 关于加速再增殖出现时间和再增殖速度问题
从目前国际范围来看，这两方面问题都未解决。因为目前没有一种方法可以直接测出人体肿瘤细胞的周期时间即Tc(包括G1，S，G2和M期)，而能够反映加速再增殖的有效倍增时间与Tpot之间的关系，虽然有实验室研究结果，但未达成一致性结论，因此对加速再增殖的速度是很难预测的。另外，Tpot还与细胞丢失因子有关系，而又与肿瘤本身生物特性、血供等状态有关，即使实验研究能得到具体Tc数值，但活体组织内环境又会影响临床肿瘤患者的Tpot结果。至于加速再增殖出现的时间，实验室的结果容易取得，但对于临床患者，在实际工作中，每周行内窥镜检查并行多部位、多点取材是难以接受的。1996年英国已有人对52例食管癌进行多个部位取材(平均每例患者取材5～6个)检测Tpot值，结果误差较大。
临床上的有些看法或认识是从临床实践中得来的，真正的理论基础目前可能无法解释，或者说实验结果与临床结果很难一致。它进一步说明影响临床结果的因素是多方面的，例如：经济条件、个体素质、病期的早晚、治疗医院的水平、使用治疗机状况等等，而不象实验室的工作那样，环境、条件则相对固定。临床上比较理想的结果就是用最佳的耐受剂量达到最好治疗效果，而不增加副反应和后遗症。现有的后程加速超分割照射技术确实使5年生存率由原来的10%提高到30%(当然这仅仅是数篇报道)，但局部复发仍为主要死亡原因，它反映出并不是每例患者都能够从后程加速超技术中得到益处。那么该部分患者应采用哪种治疗方案，如何检测、筛选出该部分病例，这将是我们放射治疗界今后进一步研究的课题。
总之，临床医师可根据所在医院患者的特点，设计不同的研究方案，亲自去做一做，例如加速照射开始在疗程的前程、全程或是后程，设计4周或5周给予60～70Gy治疗方案等。
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