胸廓入口区食管癌的X线和CT表现(附23例分析)

中国临床医学影像杂志 2000年第5期第11卷

作者：李伟宁　陈韵彬　郑石芳

单位：福建省肿瘤医院放诊科，福建福州350014

关键词：食管肿瘤；X线；体层摄影术；X线计算机

　　[摘要]目的：提高对累及胸廓入口区的食管癌的X线和CT表现的认识，并评价X线和CT对其诊断价值。材料和方法：分析23例经手术和/或病理证实的胸廓入口区食管癌的X线和CT表现。结果：X线可观察食管粘膜的改变、食管壁舒缩和钡剂通过的快慢，并能对食管癌进行分型。而CT能观察：①食管壁增厚的程度；②食管周围脂肪间隙的改变；③邻近脏器和淋巴结受累情况。结论：钡剂食管造影仍是发现、诊断和随访该区食管癌的首选和主要的检查方法，CT能进一步清楚地显示癌瘤外侵程度、受累的脏器以及提示有无周围淋巴结受累。

　　[中图分类号]R735．1；R814[文献标识码]A[文章编号]1008-1062(2000)05-0309-03

X-ray and CT manifestation of esophageal carcinoma at thoracic inlet (an analysis of 23 cases)

LI Wei-ning

　　(Department of Radiology,Fujian Provincial Tumor Hospital,Fujian 350014,China)

　　CHEN Yun-bin

　　(Department of Radiology,Fujian Provincial Tumor Hospital,Fujian 350014,China)

　　ZHENG Shi-fang

　　(Department of Radiology,Fujian Provincial Tumor Hospital,Fujian 350014,China)

　　Abstract:Objective:To improve the recognition of the manifestation and evaluate the diagnostic value of X-ray and CT on esophageal carcinoma at thoracic inlet.Materials and Methods:Retrospectively studied X-ray and CT findings of esophageal carcinoma at thoracic inlet of 23 cases which are proved surgically or pathologically.Result:Esophagography with barium meal can observe the change of mucosal folds,distention and contraction and evacuation of the esophagus.Esophagus carcinoma are classified by esophagography.While CT can observe:① The thickness of the esophagus wall;② The change of fat space around esophagus;③ The situation of contiguous organs and lymph nodes.Conclusion:Esophagography with barium meal is still the first and main examination method in finding,diagnosing and follow-up examining esophageal carcinoma at thoracic inlet.CT can show clearly the extent of the carcinoma invasion and invaded organs.It can also point out metastasis of lymph nodes.

　　Key words:esophageal neoplasms;X-rays;tomography,X-ray computed

　　胸廓入口是颈胸之间的通道，空间狭小，组织器官多，结构复杂，此处食管癌虽少见[1]，但一旦出现则容易侵犯邻近结构，观察和分析其X线和CT表现可为外科手术和放射治疗提供依据。

　　1　材料和方法

　　23例中，男17例，女6例。年龄31～66岁。平均52．2岁，均因吞咽不适或吞咽困难而常规做钡剂食管造影，其中颈段食管癌累及胸廓入口区者7例，上胸段食管癌累及胸廓入口区者6例，颈段上胸段及胸廓入口区食管普遍受累者4例，多发食管癌其中有一个病灶在胸廓入口区者2例，食管癌术后位于胸廓入口区的吻合口复发者4例，均由手术病理或内窥镜活检证实。所有病例用西德西门子SOMATON AR C全身CT机，扫描速度3．0秒。成像时间16秒，70mA,130kV，重建矩阵512×512，仰卧位。参考食管钡透的结果把扫描层的上界定于C₃～C₅，下界一般定在T₆，对多发食管癌或发现肺部病变时扫描下界包括全胸，一般先行平扫，增强时造影剂用欧乃派克或显影葡胺100ml，采用团注法静脉注射，速度约为0．7～0．8ml/s(确切注射速度视患者一般情况而定)，注射30ml后开始扫描。

　　2　结果

　　2．1　X线表现

　　23例均能见到局部食管粘膜增粗、扭曲、破坏中断，局部食管狭窄、管壁僵硬、扩缩不良，钡剂通过略减慢，其中增生型9例，溃疡型1例，浸润型8例，混合型1例，另有4例为吻合口复发因局部食管壁不规则增厚而形成充盈缺损。通过钡剂食管造影还发现食管气管瘘合并会厌功能失调1例、累及喉咽5例(其中3例合并会厌功能失调致使钡剂呛入气管)。

　　2．2　CT表现

　　23例病变段食管壁厚为7～30mm(平均厚度14．9mm)，均大于正常，正常食管壁厚度不超过3mm(平均1．9mm)^[2]，23例均伴有病灶周围脂肪间隙的模糊、不整或部分性消失。本文所有病例均累及邻近脏器：其中气管14例，喉咽5例，甲状腺6例，颈椎1例，周围血管8例，合并双上肺病变6例；附近淋巴结转移情况：右锁骨上6例，右锁骨下1例，双颈部3例，纵隔6例。

　　2．3　病变段食管周围各脏器受累的CT和X线对照分析

　　①累及气管21例：钡剂食管造影可见食管气管瘘2例，表现为造影剂经瘘口由食管流入气管呈气管造影征(图1)。CT表现为：食管与气管间有通道(图2)，另CT还可发现：病灶突入气管12例(图3)、病变包绕气管使气管周围脂肪层消失7例(图4)。

图1　食管-气管瘘：钡剂经瘘口由食管流入气管呈气管造影征。

图2　食管-气管瘘：CT可见食管气管间有通道。

图3　食管癌的病灶突入气管腔内。

图4　食管癌使气管周围脂肪间隙消失。

　　②累及喉咽5例：X线钡透可见喉咽部显影不对称、钡剂呛入气道。CT表现为：喉咽部不规则形肿块并见相应结构的不同程度的破坏(图5)。

图5　食管癌向上累及右梨状窝，表现为不规则形肿块。

　　③累及甲状腺6例：X线钡透无法提示受累及受累程度，CT表现为肿块与之关系密切甚至破坏或推移甲状腺使之受压变形移位(图6)。

图6　CT见食管壁仍厚。食管右旁淋巴结肿大融合，右甲状腺受压变形移位。

　　④累及颈椎1例：X线平片和CT片均表现为：骨质吸收破坏。但本例患者在X线平片上观察有一定困难，而CT能清晰地显示骨质破坏的情况和明确破坏的范围。

　　⑤影响周围血管8例：X线钡透无法发现，而CT却能明确受累具体是哪一根血管以及受累的程度：血管周围脂肪消失、血管受推压而变形移位或瘤栓形成。

　　⑥合并双上肺病变6例：其中肺转移瘤1例、肺结核2例、放射性肺炎3例，这些病变在CT和X线上均可发现。

　　⑦附近淋巴结肿大16例：其中右锁骨上6例，右锁骨下1例，双颈部3例，纵隔6例。均通过CT检查发现。

　　本文有2例该区食管癌放疗后行钡餐检查已无异常发现，而CT检查却发现食管壁仍厚且腔外仍有病灶。

　　3　讨论

　　胸廓入口是由锁骨、第一肋骨、第一胸椎及胸骨所围成的狭窄的特殊区域，该区包括食管、臂丛神经、颈部肌群、肺尖及由颈部至腋部的诸多血管等^[3]，空间狭小，正常时前后径不能＜5cm^[4]。该区组织器官多，结构复杂，食管癌发病率低^[1]，本文23例该区食管癌发病年龄为31～66岁，这与有关统计资料的35～70岁相近^[1]，都有吞咽不适或困难，该区一旦发生食管癌则易累及周围脏器，本文所有病例都累及周围脏器。

　　钡剂食管造影：23例都可观察到局部食管粘膜增粗、扭曲、破坏中断，局部食管狭窄、管壁僵硬、扩缩不良，钡剂通过略减慢，还可见到食管-气管瘘、喉咽部受累并可发现会厌功能失调。

　　O'Donovan认为CT对于食管癌的作用在于明确有无远距离转移及纵隔关键结构如气道、主动脉和心包有否受累^[5]，本文对23例胸廓入口区食管癌CT观察可见：①食管壁增厚和增厚的程度。正常时食管壁因扩张程度不同而厚薄不一，正常食管壁厚度不超过3mm(平均1．9mm)，否则视为异常^[2]。本文23例病变段食管壁厚为7～30mm，平均厚为14．9mm，远大于正常。②正常食管周围有一层脂肪包绕，所以CT能清楚地显示食管外形，能显示食管与邻近的纵隔器官的关系，正常食管和相邻结构之间脂肪层界限清楚，如果界限模糊或不整，则表示病变存在^[6]，本文23例胸廓入口区食管周围脂肪层均有不同程度模糊不整，甚至消失。③病灶一旦突破食管壁至腔外穿过脂肪层便可累及邻近脏器，本文23例胸廓入口区食管癌分别累及气管、喉咽、甲状腺、颈椎和周围血管等；也可通过向上蔓延累及喉咽。④食管壁和胸廓入口区的食管周围有丰富的淋巴引流，因此该区食管癌的癌细胞可通过淋巴系统向近远处转移。本文病例分别转移至锁骨上下区、双颈和纵隔淋巴结；⑤CT扫描不可能象钡剂食管造影那样准确地观察食管粘膜的改变、食管壁舒缩和钡剂通过的快慢。

　　早期食管癌表现为粘膜增粗、中断迂曲；粘膜表面小溃疡形成；小的局限性充盈缺损，管壁舒缩欠佳，钡剂通过缓慢，食管功能性改变包括流速减慢呈现滞留或伴痉挛现象。这些有赖于钡剂食管造影，而CT无法观察。对于中晚期食管癌因食管壁已达一定厚度CT上已能发现，但CT对分型仍有困难，钡剂食管造影能较准确地将中、晚期食管癌分为：增生型、溃疡型、浸润型和混合型。食管癌发生时，最先出现的异常是粘膜的改变，这一点对于胸廓入口区食管癌也不例外，因此对于该区食管癌的诊断钡剂食管造影检查仍是首选的和主要的方法，它易发现早期病变，做出早期诊断，且费用低便于随访复查。至于食管壁有无增厚及增厚的程度、周围脂肪间隙情况和周围器官有无受累及受累程度和附近淋巴结转移情况可通过CT来解决。

　　本文有2例食管癌放疗后行钡剂食管造影已无异常而做CT却发现食管壁仍厚且腔外仍有病灶，因此作者主张对于食管癌行放疗后钡剂食管造影检查阴性患者仍应行CT复查以明确食管腔外情况：包括食管壁的厚度、腔外侵犯的程度和淋巴结有无转移。

　　本文有1例颈椎受累者在X线平片上因重叠的原因，观察有一定困难，而CT为横断面成像，它完全避免了重叠问题且分辨力高能清晰地显示出破坏区。

　　总之，对于胸廓入口区食管癌钡剂食管造影仍是发现、诊断和随访该区食管癌的首选和主要的检查方法，CT能进一步清楚地显示癌瘤外侵程度、受累的脏器以及提示有无周围淋巴结受累。

　　李伟宁:福建省肿瘤医院放诊科主治医师

　　[参考文献]

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　　[2]周康荣主编．胸部颈面部CT．上海：上海医科大学出版社，1996：167～175

　　[3]Kellman GM,Kneeland JB,Middleton WD， et al.MR imaging of the supraclavicular region:normal anatomy.AJR,1987,148(1):77.

　　[4]Bhadelia RA,Hediger RG,McEniff NJ,et al.Esophageal pseudomass at the thoracic inlet on barium swallow:CT findings.J Comput Assist Tomogr， 1996,20(6):987～ 989.

　　[5]O'Donovan PB.The radiographic evaluation of the patient with esophageal carcinoma.Chest Surg Clin North Am,1994,4(2):241～ 256.

　　[6]石木兰，韦嘉湖，王正颜，等．肿瘤影像诊断学．第一版．合肥：安徽科学技术出版社，1995：116．

(2000-02-02收稿)