我国胰腺癌诊治策略

　　胰腺癌是一种凶险的恶性肿瘤。我国胰腺癌的年发病率为5.1／10万，较20年前大幅升高。上海市男性胰腺癌发病率已经接近欧美国家。只有10％～15％的患者有手术切除的机会，其中能根治者仅为5％～7.5％。胰腺癌的预后极差，美国国立卫生研究院报告，胰腺癌1年生存率为8％，5年生存率为3％，中位生存期仅2～3月。我国外科的统计资料显示，5年生存率在5％左右。

　　面临的挑战

　　首先，胰腺癌的早期诊断率低。哪些是胰腺癌发病的危险因素，目前尚不明确。胰腺癌也无特异的临床表现和肿瘤标志物，影像学特征亦不典型。胰腺癌I期患者仅占2.3％～7％。随之而来的是胰腺癌手术切除率低，80％以上的胰腺癌病人确诊时只能行探查或姑息性手术，能根治者仅占5％～30％。此外，胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别困难。术后复发转移早、发生率高。单一放疗或化疗的治疗效果不理想，预后极差。

　　三点共识

　　21世纪国际学术界对肿瘤临床治疗有三点共识：（1）应当由经验医学向循证医学转变；（2）实施个体化治疗；（3）推行标准化治疗。

　　我国胰腺癌每年新增病例约为5万～6万，各个单位的诊断与治疗缺乏统一标准，使结果缺乏可比性。应在国内建立多中心的胰腺癌协作体系，制定统一的诊断标准和治疗流程，统一的评估体系，使胰腺癌的研究进入规范化的轨道。

　　早诊是关键

　　应将胰腺癌早期诊断推向亚健康人群开展普查。如用PCR扩增法，可快速检出75％～93％的突变，敏感性达100％；95％胰腺癌患者可检出端粒酶活性，而胰腺炎患者中仅少量可检出，正常人的胰腺则不能检出。

　　胰腺癌的血清和基因标志物尚未有一个标志物。多种标志物联合检测可提高诊断阳性率，如三联检测法等。

　　影像技术花样多

　　有彩色超声检查，CT、螺旋CT，MRI检查，超声内镜（EUS）检查，超速磁共振成像（UMRI）效果显著高于CT、MRI。其他还有：

　　管腔内镜超声（IDUS）：对小胰腺癌的检出率几乎达到100％。

　　腹腔镜超声（LUS）：确定肿瘤阳性还是阴性的准确率分别为97％和96％。

　　经口胰管镜：可发现不能进入胰管分支、易漏诊的原位癌。

　　正电子发射断层摄影（PET）：可发现CT、内镜US所不能发现的淋巴结和小的肝转移灶，并与慢性胰腺炎相鉴别。

　　治疗效果差异较大

　　对胰腺癌治疗采用单一的手术、放疗以及单一的化疗均未能获得满意疗效，目前还是以手术为主，无淋巴结转移的小胰腺癌5年存活率23％，但是绝大多数大于2cm的胰腺癌术后5年生存率几乎等于零。因此必须考虑化疗和放射治疗的参与。

　　术前放疗更敏感，可以提高手术切除的彻底程度并减少肿瘤扩散。

　　术中放疗采用一次大剂量照射，肿瘤中心坏死、组织变性、肿瘤缩小，未能切除的肿瘤经术中放疗后平均生存期为9个月，还有止痛作用。

　　术后采用多野连续或多野分段照射，患者的中位生存期为4～16个月。未能切除的肿瘤术中还可以置放中空施源管若干根，并引出腹壁外，术后用后装近距离治疗机做组织间照射。中国医学科学院肿瘤医院1986～1997年间放射治疗53例晚期胰腺癌，中位生存期6个月。

　　围手术期化疗为全身和区域性化疗。在用药时间上可分为术前化疗和术后化疗。联合用药的近期有效率优于单一用药，但对生存期没有明显的影响，而且增加了毒性。区域性化疗是指用插管的方法在胰腺供血的动脉内注射抗癌药，其疗效仍在研究中。胰腺癌化疗失败的原因多与耐药有关，目前已经开始研究耐药的机制和逆转的策略。

　　此外，生物治疗、基因治疗等，还在探索阶段。

　　综上所述，胰腺癌的诊断和治疗除了外科、内科和放射治疗科外，还需有生化学、免疫学、影像学、内镜学、组织细胞学等多学科协作。

　　目前国内外大力提倡的胰腺癌诊治策略中，特别强调了对亚健康人群进行普查，对筛查出的高危人群进行追踪随访，早诊出来的Ⅰ期胰腺癌患者，经过上述治疗，五年生存率有了明显提高。

2003.03.28