肺动脉支气管成形肺叶切除术治疗Ⅲ期中心型支气管肺癌

　　CSCO2000年第四届学术年会

　　周清华　刘伦旭　王允　陈军　高治人　杨俊杰　蒋光亮 赵雍凡

　　关键词：肺动脉支气管成形术；肺叶切除术；肺癌手术治疗

　　我们从1987年4月至1998年4月期间，用肺动脉支气管成形术及肺叶切除术治疗中心型肺癌125例，使患者免受了全肺切除术，现将结果报告如下：

　　临床资料

　　本组男性94例，女性31例。年龄39~72岁，平均59.4岁。本组肿瘤位于左上叶者为116例，右中、上叶2例，右上叶7例。术后病理诊断：鳞癌85例，腺癌21例，腺鳞癌17例，小细胞未分化癌2例。病理分期：ⅢA期118例，ⅢB期7例。术前肺功能测定：VC（肺活量）、MVV（最大通气量）与FEV（用力呼气肺活量）大于预计值80%者分别为10例、9例和11例，其余均低于预计值80%以下，其中20例低于60%。

　　本组病例均系肿瘤直接侵及肺动脉干，将肺动脉干包裹，甚至侵入肺动脉腔内。肺动脉干受累长度1.0~4.5cm不等，且绝大多数病变超过肺动脉干周径的一半。

　　本组术式包括：支气管袖状成型118例，支气管楔形成形7例；肺动脉袖状成形112例，楔形成形10例，部分成形3例。肺动脉干切除长度2.0~6.0cm不等。

　　手术方法

　　在剖胸探查估计肿瘤可以切除后，分离左右上、下叶间隙，游离肺动脉干两端至健康组织处；用10号丝线作牵引，结扎切除上叶肺静脉，用小号无损伤血管钳钳夹受累肺动脉干上下端。如近端肺动脉干受累范围达动脉导管韧带，则需切开心包游离左肺动脉阻断，或借助体外循环施术。根据肺动脉干受累情况决定作袖状、楔形或部分切除术。最后楔形或袖状切断支气管将病肺移除，充分游离下叶肺韧带，将下叶肺上提，再作支气管对端吻合。肺动脉干两端的吻合或切沿的缝合均用5-0或6-0双针带针线连续外翻缝合，并用肝素生理盐水或生理盐水反复冲洗血管腔，吻合完成后，先开放近心端，排气后再开放远心端血管钳，一般均为针眼出血，经压迫即可止血。术毕检查远端血管搏动情况，最后清扫纵隔淋巴结。

　　结果

　　本组无手术死亡，术后并发肺部感染7例，经抗菌素治疗后痊愈。全部病例均顺利康复出院，术后胸部X光胸片显示，患侧下叶肺扩张良好，肺纹理清晰，部分患者术后2年肺动脉造影，患侧肺动脉供血良好。经术后1~11年随访，存活患者情况良好。其1年生存率为84.8%，3年生存率为60.8%，5年生存率为42.54%。

　　讨论

　　在肺癌的外科治疗中，最大限度地切除肿瘤与最大限度地保留有功能的肺组织是必须遵守的原则。自Thomas 1956年报道支气管成形术治疗支气管肺癌以来，国内外已广泛开展了这一手术，使部分中心型肺癌患者免作全肺切除术而保留了有功能的肺叶；这不仅使肺功能较差的患者可胜任手术，而且获得与全肺切除术相同的手术彻底性。若此时发现肿瘤侵及肺动脉干，患者仍施行全肺切除术。因此，对部分Ⅲ期肺癌患者需作支气管成形术，同时也需作肺动脉成形方能彻底切除肿瘤且最大限度地保留有功能的肺组织。肺动脉成形术补充了支气管成形术的不足。本组125例中116例肿瘤位于左上肺叶。因此，对左上叶中心型肺癌手术时应有动脉成形术的准备。

　　随着血管外科的发展，肺动脉成形手术并不困难。若肿瘤仅少许浸润肺血管，可将该处血管壁部分切除；若肿瘤侵及大部分血管超过周长1/3，则需将该段血管完全切除。本组肺动脉成形术多施行于左上叶中心型肺癌。在作肺动脉成形术时，远端肺动脉断面可能在舌叶动脉分支以上或以下，下叶背段动脉可能需结扎切除，上下端血管口径相差较多时，可将上端血管断端部分缝合后再行吻合。肺血管的缝合应选择5-0或6-0的绦纶或聚丙烯双针缝线，在无张力的情况下连续外翻缝合。我们用肝素生理盐水或单纯生理盐水冲洗血管，均未发现血栓形成。吻合肺动脉前后应吻合支气管，支气管应稍多切除一些，下叶肺尽量上提，以减少肺动脉吻合的张力。本组左侧肺动脉干可切除6cm吻合无困难。

　　本组125例中，7例术后并发肺部感染均治愈。所有病例未接受抗凝治疗，无1例发生肺动脉血栓形成。术后1年生存率为84.8%，3年生存率为60.8%，5年生存率为42.54%。

　　Fujimira提出将手术的适应证局限于因肺功能不全、不宜作全肺切除的年老体弱患者。我们认为此手术本身安全，技术难度不大，凡肺上叶中心型肺癌肿瘤侵及肺动脉干，或与肺动脉干粘连紧密不能分离者；或周围型肺癌肿瘤侵及肺动脉干，特别是上叶肺动脉干或同时侵及上肺叶支气管及主支气管者，均可行肺动脉成形术或同时作支气管成形术。由于肺动脉已被癌侵犯，血行播散的可能性很大，术后应积极进行化疗及放疗。

　　作者单位：华西医科大学附一院肿瘤中心、胸心外科