中心型非小细胞肺癌术前支气管动脉灌注化疗疗效初探

　　CSCO2000年第四届学术年会

　　李槐 [i] ，刘德忠1，陈雁1，吴洁清2，于涛3，郝晓宁4，李志芳5，周纯武1

　　摘　要 目的 评价非小细胞肺癌（NSCLC）术前支气管动脉灌注化疗（BAI）近期疗效。方法 经影像学判断手术切除难度较大，或不能手术切除的中心型NSCLC患者20例行前瞻性术前BAI。BAI后行手术切除。结果 BAI治疗前后TNM分类改变5例，占25%，其中N下降1例，5例均有T改变；临床分期下降2例。PR8例，缓解率为40%，其中鳞癌6例，腺癌2例；NC12例，其中腺癌1例，其余为鳞癌。BAI前后肺不张改善的9/12例（75%）；与周围组织关系密切或受侵改善的6/15例（37.5%）；纵隔淋巴结肿大缩小的12/18例（66.67%）。结论 BAI作为NSCLC，尤其是鳞癌的术前辅助治疗，具有一定的近期疗效，与其它辅助治疗具有同样重要的临床意义，是一种特殊的NSCLC术前新辅助化疗形式。BAI后CT扫描尚不能完全反应残存肿瘤及肿瘤坏死、纤维化等组织学方面的改变，具有局限性。需结合更新的方法手段来提高疗效监测水平。

　　关键词：非小细胞肺癌；支气管动脉灌注化疗；新辅助化疗；NSCLC；手术

　　近年来，支气管动脉灌注化疗（BAI）作为支气管肺癌综合治疗手段之一，应用日益广泛。本文旨在总结非小细胞肺癌(NSCLC)术前BAI的近期疗效与BAI后的病理改变。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料 经影像学判断手术切除难度较大，或不能手术切除的中心型NSCLC患者20例行前瞻性术前BAI。其中男性16例，女性4例。年龄45-70岁，中位年龄59岁。BAI前经气管镜病理学或痰细胞学证实，BAI后全部手术切除，其中鳞癌17例，腺癌3例。BAI前后均行正侧位胸片及胸部CT扫描。

　　1.2 BAI治疗 局麻下经右股动脉穿刺，根据病变部位将导管置于左、右支气

　　管动脉造影，观察肿瘤血供情况及支气管动脉的解剖。根据患者的肝肾功能及血常规，于支气管动脉灌注不同剂量的化疗药物。每次用药及药物剂量为：顺铂（PDD）100-150mg，表阿霉素（E-ADM）80-100mg，丝裂霉素（MMC）10-20mg。

　　1.3 根据国际抗癌联盟（UICC）1997年支气管肺癌TNM分类标准进行临床分期。WHO实体瘤评价标准评价BAI后疗效。

　　2 结果

　　2.1 肿瘤大小及部位：BAI前肿瘤直径3.5-9cm，中位直径5.5cm；BAI后肿瘤

　　直径2-6.8cm，中位直径4.25cm。肿瘤位于右肺上叶7例，右肺下叶6例，左肺上叶6例，左肺下叶1例。全组均行1次BAI，BAI距手术间隔为16-47天，平均28.15天。

　　2.2 临床分期：BAI前临床分期IIb3例，IIIa12例，IIIb5例。BAI后手术前临床分期为Ia、Ib各1例，IIb2例，IIIa11例，IIIb5例。BAI治疗前后TNM分类改变5例，其中N下降1例，5例均有T改变；临床分期下降2例，其中1例从IIb降至Ib，1例从IIIa降至Ia。

　　2.3 近期疗效：PR8例，缓解率为40%，其中鳞癌6例，腺癌2例；NC12例，其中腺癌1例，其余为鳞癌。BAI前伴有肺不张12例，BAI后改善9例（75%）。BAI前与周围组织关系密切或受侵（心包、肺动脉、食管、奇静脉、肺静脉等）15例，BAI后改善6例（37.5%）。BAI前纵隔淋巴结肿大18例，BAI后缩小12例（66.67%）。

　　2.4 病理所见：全组3例行全肺切除，1例袖状切除，其余为肺叶切除。全部病例均行肺门及纵隔淋巴结清扫术。手术标本显示7例有病理性淋巴结转移；5例（25%）无肿瘤细胞存活，且肺门、纵隔淋巴结亦未见瘤细胞，其中1例为腺癌，其余为鳞癌；肿瘤坏死10例，其中腺癌2例；纤维化10例，2例为腺癌。

　　3 讨论

　　3.1 BAI作为中晚期支气管肺癌综合治疗手段之一，国内报告缓解率在51.5%-63%^[1,2,3]。孙跃华^[3]报告BAI后NSCLC缓解率为47.6%。本组20例中17例（85%）BAI后不同程度肿瘤缩小，从BAI前肿瘤直径3.5-9cm，中位直径5.5cm；到BAI后肿瘤直径2-6.8cm，中位直径4.25cm。全组PR8例，缓解率为40%，其中鳞癌6例，腺癌2例；BAI后TNM分类改变5例，其中鳞癌4例，腺癌1例，以上结果说明NSCLC术前BAI具有一定的近期疗效，且鳞癌较腺癌敏感。

　　3.2 NSCLC术前辅助治疗疗效报道不一，其临床价值及治疗方法的选择尚需探讨。Lee^[4]等报告，术前辅助化、放疗的疗效，鳞癌较腺癌明显；另有学者报告，术前放、化疗可提高手术切除率^[5，6]。本组患者BAI前均经影像学判断为手术切除有难度或不能手术切除，经BAI后，临床分期下降2例（其中1例从IIb降至Ib，1例从IIIa降至Ia），37.5%与周围组织关系密切或受侵得到改善，全组均获得手术切除，且除3例全肺切除外，其余均为肺叶或袖状切除。这进一步验证了术前BAI可降低手术难度、缩小手术切除范围。

　　Naruke^[7]认为，对手术有困难的晚期肺癌行术前辅助化、放疗，可在以下三方面获益：⑴对化、放疗敏感的富氧、生长活跃的肿瘤细胞多位于肿瘤周边部位，术前辅助治疗可使肿瘤缩小，为外科提供易切除的肿瘤游离缘，并缩小切除范围；⑵术前辅助治疗可以阻止术中医源性播散；⑶控制已经存在的纵隔淋巴结或肺外器官的微小转移。BAI直接针对肿瘤供血动脉，局部药物浓度高，作用强，副反应小，作为NSCLC术前辅助治疗，从理论上说是一种特殊的术前辅助治疗形式，与其它辅助治疗方法具有同样重要的临床意义。本组BAI后17/20例（85%）肿瘤有不同程度缩小，5/20例（25%）无存活肿瘤细胞，2/20例（10%）临床分期降期，9/12例（75%）肺不张得到改善，6/15例（37.5%）与周围组织关系得到改善，12/18例（66.67%）纵隔淋巴结缩小，这些结果证明了BAI作为NSCLC尤其是鳞癌术前辅助治疗手段，具有一定的近期疗效。对生存期等远期疗效我们将进一步追踪随访，另做报告。

　　3.3需要特别提出的是，虽然本组没有CR，缓解率不及文献报告的高，但本组5例（占25%）术后标本中无存活肿瘤细胞，其中3例经CT评价疗效为NC，2例为PR，说明BAI后CT扫描仅根据肿瘤直径变化判断疗效具有局限性，不能完全反应治疗后残存肿瘤细胞及肿瘤坏死、纤维化等组织学方面的改变。CYFRA21-1、PET和MR动态增强扫描等手段可能有助于更精确的判断实际肿瘤状态，在今后的研究中可以配合使用。

　　作者单位：（1、中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院 影像诊断科，北京，100021；2、河南省新乡医学院第一附属医院肿瘤科；3、辽宁省葫芦岛市中心医院放射科；4、山西省运城地区医院放射科；5、河北省保定铁路医院内科）