Ⅲ期小细胞肺癌多学科综合治疗的疗效分析

中国肺癌杂志 2000年第3期第3卷 论著

作者：马胜军　盛延兴　马青竹　张伟

单位：马胜军　张伟(252000　山东省聊城市人民医院胸心外科)；盛延兴(放疗科)；马青竹(内科)

关键词：小细胞肺癌；多学科综合治疗；TNM分期

　　【摘要】　目的　探讨Ⅲ期小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)多学科综合治疗的疗效。方法　对1983年至1993年间89例采用化疗或放疗－手术－化疗－放疗患者的临床资料进行回顾性分析，并与同期单纯行化疗和／或放疗的66例Ⅲ期SCLC相比较。结果　综合治疗组的1、3、5年生存率分别为75.3％(67／89)、20.2％(18／89)、9.0％(8／89)，而对照组则分别为48.5％(32／66)、12.1％(8／66)、0(P＜0.01)。综合治疗组ⅢA期和ⅢB期术后1、3、5年生存率分别为86.4％(51／59)、27.1％(16／59)、13.6％(8／59)和53.3％(16／30)、6.7％(2／30)、0(P＜0.01)；ⅢA期根治性与姑息性切除5年生存率为18.4％(7／38)和4.8％(10／21)(P＜0.01)；ⅢB期扩大与姑息性切除者无5年生存者。全肺切除与肺叶切除术后1、3、5年生存率分别为76.3％(29／38)、18.4％(7／38)、2.6％(1／38)和80.9％(38／47)、23.4％(11／47)、12.8％(6／47)，两术式5年生存率比较有显著性差异(P＜0.05)。结论　临床TNM分期是影响生存率的决定因素，采取多学科综合治疗可明显提高治疗效果，对ⅢA期应尽量行根治性切除，而ⅢB期手术选择应慎重。

The multimodality therapeutic result of stage Ⅲ patients with small cell lung cancer

MA Shengjun, SHENG Yanxing, MA Qingzhu, ZHANG Wei. Department of Cardiothoracic Surgery, The People's Hospital of Liaocheng City, Liaocheng, Shangdong 252000, P.R.China

　　【Abstract】　Objective　To investigate the multimodality therapeutic result of stage Ⅲ patients with small cell lung cancer. Methods　The clinical data of 89 patients with small cell lung cancer in stage Ⅲ, which were treated systematically with chemotherapy or radiotherapy--operation--chemotherapy--radiotherapy from 1983 to 1993, were analysed retrospectively and compared to those of 66 control patients with small lung cancer in stage Ⅲ, which were treated with chemotherapy or／and radiotherapy in the same period. Results　The 1-, 3- and 5-year survival rates in the multimodality therapy group were 75.3％(67／89), 20.2％(18／89) and 9.0％(8／89), and in the control group they were 48.5％(32／66), 12.1％(8／66) and 0 (P＜0.01). The 1-, 3- and 5-year survival rates for stage ⅢA in the multimodality group were 86.4％(51／59), 27.1％(16／59) and 13.6％(8／59), and were 53.3％(16／30), 6.7％(2／30) and 0 respectively (P＜0.01) for stage ⅢB.For stage ⅢA patients, the 5-year survival rates of radical resection and palliative resectoin were 18.4％(7／38) and 4.8％(10／21) respectively (P＜0.01). For stage ⅢB，whether expanded or palliative resection，no one survived over 5 years. The 1-, 3- and 5-year survival rates were 76.3％(29／38), 18.4％(7／38) and 2.6％(1／38) for total pneumonectomy, and 80.9％(38／47), 23.4％(11／47) and 12.8％(6／47) for lobectomy. Significant difference in 5-year survival rate was found between pneumonectomy and lobectomy group (P＜0.05). Conclusion　The clinical TNM stage is the decisive factor influencing the survival rate. Multimodality therapy could improve the survival rate obviously. Radical resection is proper for stage ⅢA patients,but for stage ⅢB, whether expanded or palliative resection, the long-term survival isn't satisfactory. So we should strictly choose candidates for surgery.

　　【Key words】　Small cell lung cancer　　Multimodality therapy　　TNM stage

　　Ⅲ期小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)的传统治疗方法是采用化疗和放疗，但远期效果较差。我院胸心外科在1983年至1993年间采用化疗或放疗－手术－化疗－放疗的综合治疗手段，共收治Ⅲ期SCLC患者89例，并与同期单纯行化疗和／或放疗的66例Ⅲ期SCLC患者相比较，疗效明显提高。现将结果报告如下。

　　1　资料与方法

　　多学科综合治疗组中，男55例，女34例；年龄27～68岁，平均48.6岁。咳嗽、痰中带血丝67例，胸闷、呼吸困难19例，胸痛、季肋区胀满不适3例。发病至就诊时间为1～5个月，平均2.2个月。患者均经胸部X线片、CT及纤维支气管镜检查确诊。中心型76例，周围型13例。右肺53例，左肺36例。按照1997新的肺癌国际TNM分期^［1］，ⅢA期59例，其中T₃N₁M₀27例，T₁N₂M₀16例，T₂N₂M₀10例，T₃N₂M₀6例；ⅢB期30例，其中T₄N₀M₀9例，T₄N₁M₀8例，T₁N₃M₀6例，T₂N₃M₀5例，T₃N₃M₀2例。对照组66例，中心型52例，周围型14例；ⅢA期53例，ⅢB期13例。两组均为初治患者，其年龄、性别及病程无明显差异。

　　术前选择化疗或放疗的原则：肿瘤直径＞3cm，有肺门、隆凸下或纵隔淋巴结转移，则选择化疗；如估计肿瘤已侵及重要脏器，手术切除困难者，则选择放疗。术前行化疗者56例，应用CAV方案25例：环磷酰胺1.0g、阿霉素60mg、长春新碱2mg静脉注射，每3周重复1次；PE方案31例：顺铂60mg／d静脉滴注，第1～3天，足叶乙甙100mg/d静脉滴注第1～5天，每3周重复1次。应用2～4个周期，休息2～3周行手术治疗。术前行放疗者33例，采用直线加速器8MV-X线照射，前后2野，5Gy/d，肿瘤量40Gy／(8～10)d，休息2周行手术。

　　开胸后应用5-氟脲嘧啶1.0g、丝裂霉素10mg行肺门、纵隔胸膜下浸润注射。行全肺切除术38例，单肺叶切除31例（包括支气管袖状切除10例），双肺叶切除16例，4例探查术。同时行部分心包、心房、上腔静脉切除者分别为12、6、3例；胸膜全肺切除2例。对纵隔淋巴结均进行了清扫。ⅢA期患者中行根治性切除38例，姑息性切除21例。ⅢB期中行扩大切除12例，姑息性切除14例，探查4例。

　　所有患者于术后3～4周进行化疗，根据患者身体状况，采用CAV方案36例，PE方案53例，方法同前。化疗2～4个周期后，有47例根据术中观察肿瘤外侵、淋巴结转移情况及术后病理结果，对可疑癌残留及淋巴结转移区域行术后放疗，射野包括瘤床、纵隔及锁骨上区，剂量为40Gy／(20次·4周)。对ⅢA期根治性切除中的21例患者进行脑部预防性照射，剂量为25Gy／(10次*2周)。对照组采用CAV和PE方案各18例和23例，两方案交替应用25例，38例进行了放疗。

　　2　结果

　　所有经术前化疗或放疗的病例复摄胸部X线片或行CT检查，显示原发瘤体及转移淋巴结均有明显缩小，术中可见癌灶与周围组织粘连，质地变韧。切除标本病理证实原发灶及转移淋巴结内的癌细胞均有不同程度的坏死和退变。

　　全组术后发生肺部感染8例，胸腔积液3例，切口感染和呼吸衰竭各1例，均治愈。除1例术后11d因急性心肌梗塞死亡外，其余病例随访均在5年以上。按手术日期开始计算,对所得数值经统计学处理，全组1、3、5年生存率分别为75.3％(67／89)、20.2％(18／89)、9.0％(8／89)。其中，术前化疗者与放疗者的5年生存率为8.9％(5／56)和9.1％(3／33)，无显著性差异（P＞0.05）；ⅢA期术后1、3、5年生存率为86.4％(51／59)、27.1％(16／59)、13.6％(8／59)，而ⅢB期为53.3％(16／30)、6.7％(2／30)、0，两组差异有显著性（P＜0.01）；ⅢA根治性切除者与姑息性切除者的5年生存率为18.4％(7／38)和4.8％(10／21)，有显著性差异（P＜0.01）；ⅢB期扩大切除者与姑息性切除者5年生存率均为0。全肺切除术后1、3、5年生存率为76.3％(29／38)、18.4％(7／38)、2.6％(1／38)，单或双肺叶切除术后1、3、5年生存率为80.9％(38／47)、23.4％(11／47)、12.8％(6／47)，两种术式的5年生存率有显著性差异（P＜0.05）。ⅢA期根治性切除中脑部预防性照射与不照射的5年生存率为19.1％(4／21)和17.5％(3／17)，无显著性差异(P＞0.05)。而对照组1、3、5年生存率分别为48.5％(32／66)、12.1％(8／66)、0，与多学科综合治疗组比较有显著性差异（P＜0.01）。

　　3　讨论

　　由于恶性程度高，SCLC易发生早期血行转移，加之其对化疗和放疗高度敏感，过去多不主张手术治疗，特别是Ⅲ期以上者则被视为手术禁忌^［2，3］。近几年来人们逐渐认识到，SCLC是一种全身性疾病，单纯化、放疗或手术均难以达到治愈，只有采取多学科综合治疗，严格掌握手术时机，才能使Ⅲ期SCLC的治疗效果明显提高。目前综合治疗Ⅲ期SCLC的5年生存率在7％～25.89％^［4，5］。本组为9.0％，与文献报道一致。

　　本组资料显示，术前化疗或放疗可使原发灶和转移淋巴结明显缩小，通过术后病理证实术前化疗或放疗后的癌细胞均有不同程度的坏死和退变，但两者比较对预后的影响无差异性。这提示术前化疗或放疗扩大了Ⅲ期肺癌的手术范围，特别是为ⅢB期患者创造了手术机会，而且使少数患者避免行全肺切除，提高了术后患者的生活质量。我们选择的CAV和PE方案被公认为是治疗SCLC的标准方案；而大剂量短疗程的术前放疗方法，肿瘤照射40Gy／(8～10)d，较一般疗程缩短2～3周。另外，我们对所有病例术中应用5-氟脲嘧啶和丝裂霉素行肺门及纵隔胸膜下浸润注射，使局部形成持续时间较长、药物浓度极高的内环境，不但有利于淋巴结的清扫，也能预防操作过程中挤压瘤体引起播散，并且能有效地杀死残留的癌细胞。

　　关于手术时机的选择，目前尚无明确定论。不少学者认为，在充分化疗或放疗后应及早安排手术，尽量缩短间隔的时间。也有的学者提出，术前化疗或放疗损伤了机体的免疫功能，加上手术创伤可能是造成预后较差的原因^［5］。本组少数患者化疗或放疗后出现的明显毒副反应是骨髓抑制和胃肠道反应，经加强支持治疗和对症处理后，症状很快消失，白细胞升至正常，患者一般能在2～3周内接受手术。临床TNM分期是影响生存率的决定因素。本组资料显示，ⅢA与ⅢB期的1、3、5年生存率相差甚大，ⅢA期中根治性切除的疗效明显优于姑息性切除，而ⅢB期无论采取扩大性切除或姑息性切除，远期疗效均不满意。因此，如患者身体状况允许，ⅢA期病例应尽量行根治性切除，而术前确定为ⅢB期的病例应慎重选择手术。如术中发现为ⅢB期，则宜缩小手术切除范围，行原发肿瘤切除，以减少不必要的手术损伤，提高患者术后的生活质量。本组资料还显示全肺切除组术后5年生存率明显低于肺叶切除组。采用支气管袖状切除时，对支气管残端要常规行术中快速病理检查，以防切缘残留癌。本组10例行袖状切除者中有3例呈切缘阳性，经再切除后转阴，这样既达到彻底切除肿瘤的目的，又保留了健康的肺组织。这3例患者分别生存14、22、45个月。

　　关于术后化疗和／或放疗的次序，文献报道尚无定论^［6］。我们认为，Ⅲ期SCLC术后仍应以全身治疗为基础，先充分地化疗，清除手术中局部可能残留的癌细胞和远处转移的微小病灶，然后再重点对极有可能复发和转移的部位，如纵隔及锁骨上淋巴结进行照射。对脑部是否行预防性照射，Seydel^［7］等认为，虽能有效地减少脑转移发生率，但不能延长患者的生存期，因多数患者死于其他部位的远处转移。我们通过临床观察也证实了这一结论。

　　多学科综合治疗方案的设计是一个非常复杂的问题，不能简单认为是几种治疗方法的相加与组合，不但要根据SCLC特殊的生物学特性，还应考虑到患者的身体状况、病灶的位置、大小、淋巴结转移程度及肿瘤有无侵及重要脏器等多方面进行分析，才能获得较为满意的疗效。总之，对Ⅲ期SCLC的多学科综合性治疗与预后关系的研究，将是今后临床工作的一个重要课题。

　　参考文献

　　1，Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest,1997,111（6）∶1710-1713.

　　2，廖美琳.小细胞肺癌化疗结合手术的多学科治疗.中华结核和呼吸杂志，1987,10（3）∶129-130.

　　3，Shieds TW, Higgins GA, Matthews MJ. Surgical resection in the management of small cell carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg,1982,84(4)∶481-483.

　　4，Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest,1997，111（6）∶1718-1721.

　　5，白连启，李世业，陈肖嘉，等.474例小细胞肺癌的治疗分析.中华胸心血管外科杂志，1996，12，（4）∶211-213.

　　6，Turrisi AT III, Withers HR. Radiotherapy in limited small cell lung cancer: Fractionation and timing of modalities. Seminar Radiat Oncol,1995,5(1)∶50-53.

　　7，Seydel HG, Creech R, Pagano M, et al. Prophylactic versus no brain irradiation in regional small cell lung cancer. Am J Clin Oncol,1985,8(3)∶218-220.

(收稿：1999-11-01　　修回：2000-03-10)