肺癌围术期低氧血症与心律失常的关系探讨

中国肺癌杂志 2000年第5期第3卷 临床经验

作者：马胜军　杨爱智　李风清　马增山　董铭锋

单位：马胜军　杨爱智　李风清　马增山　董铭锋(聊城市人民医院胸心外科　252000)

　　【中图分类号】R734.2；R541.7

　　随着医院ICU病房的建立及监护条件的不断改善，人们已经认识到围术期低氧血症与心律失常有着密切的关系。我科自1992年2月至1997年10月对437例原发性支气管肺癌患者进行连续动态检测术中至术后72小时血氧饱和度（SPO₂）和心电图，发现低氧血症142例，心律失常92例。其中，在低氧血症患者中发生心律失常74例，占心律失常总发生率的80.4％。现就围术期低氧血症与心律失常的关系分析如下。

　　1　资料与方法

　　437例患者中，男性362例，女性75例，年龄32～78岁，平均56.8岁。术前心电图异常者103例（23.6％），包括窦性心动过速18例（＞100次／分），窦性心动过缓6例（＜60次／分），低电压7例，高电压9例，右束支传导阻滞8例，房性早搏13例，室性早搏4例，冠状动脉供血不足27例，其他11例。患者术前不吸氧情况下SPO₂均＞95％，血电解质检查K^＋均在正常范围。肺功能检查标准：肺活量、最大通气量、第1秒用力呼气量预计值均＞80％为正常，有1项＜80％为异常。术前肺功能检查正常351例，异常86例。

　　全组行全肺切除术64例，其中右侧23例，左侧41例；肺叶切除术367例，其中右肺上叶75例（包括4例袖状切除术），右中、下叶86例，右肺下叶59例，左肺上叶83例（包括3例袖状切除术），左肺下叶64例；肺楔形切除术6例。术中失血量250～6000ml，平均650ml。手术时间为50～180分钟，平均115分钟。

　　术毕常规行鼻导管吸氧，氧流量3～5L／min。用惠普78352C型多功能生命监护仪、Nellcor-200型脉率血氧饱和度仪进行监测，并详细记录麻醉期间、术中、苏醒期和术后72小时内发生低氧血症和心律失常出现的时间、类型、治疗方法及效果。对术前心电图异常，术后出现同种类型的心律失常者，不列入术后心律失常组。对所得数值均进行统计学处理。低氧血症诊断标准暂定^［1～3］：SPO₂＜92％、持续20秒以上为低氧血症。SPO₂ 90％～92％为轻度，85％～89％为中度，＜85％为重度。

　　2　结果

　　本组437例中，有142例术后一次或多次发生低氧血症，占32.5％。其中轻度95例，中度32例，重度15例。术前肺功能检查异常与正常者低氧血症发生率分别为90.7％（78／86）和18.2％（64／351），两者之间有极显著性差异（P＜0.01）。术后发生心律失常92例，发生率为21.1％，主要包括窦性心动过速、房性早搏、房室交界性早搏、房性紊乱性心律、室上性心动过速、心房纤颤、室性早搏、室性心动过速等，术前心电图异常与正常者心律失常发生率分别为25.2％（26／103）和19.8％（66／334），两组间比较无显著性差异（P＞0.05）。术后发生低氧血症的142例中出现心律失常者74例（52.1％），而未发生低氧血症的295例中出现心律失常仅18例（6.1％），两组间比较有极显著性差异（P＜0.01）。在低氧血症轻、中、重三组中心律失常发生率分别为48.2％（46／95）、68.8％（22／32）、93.3％（14／15），三组间比较有显著性差异（P＜0.05）。

　　不同术式的低氧血症和心律失常发生率也有显著性差异。全肺切除者的低氧血症发生率为51.7％(33／64)，其中右侧为60.9％，左侧为46.3％，两组间比较有显著性差异(P＜0.05)；肺叶切除为29.2％(107／367)，其中右中、下叶切除为37.2％，高于单肺叶切除；肺楔形切除为33.3％。全肺切除、肺叶切除及楔形切除者的心律失常发生率分别为39.1％(25／64)、18.0％(66／367)、16.7％(1／6)，全肺切除组的心律失常发生率较其他术式有极显著性差异(P＜0.01)。

　　3　讨论

　　肺癌多发生于中、老年人，这类患者术前常合并呼吸和循环系统疾病，使心肺功能明显下降，加上麻醉和手术等多种因素的影响，围术期易发生心肺并发症，从而导致患者死亡。低氧血症过去并未引起人们的重视，自从ICU病房建立以后，发现它不但与呼吸系统并发症关系密切，也与循环系统等其他多种并发症的发生有着密切的内在联系。低氧血症的诊断标准不一^［1，3］，有待于今后商榷，但大多数学者认为SPO₂ ＜92％、持续20秒以上即可成立。本组资料显示，低氧血症和心律失常可发生在围术期的各个阶段，可一次或多次出现。有慢性支气管炎、肺气肿病史，术前肺功能检查异常者，其低氧血症的发生率比正常者明显增高。在发生低氧血症的患者中，心律失常的发生率显著高于未发生者，且随着低氧血症程度的不断加重，其心律失常的发生率也明显增高。因此，低氧血症是发生心律失常的先兆，对围术期低氧血症和心律失常都需要引起高度重视。

　　围术期低氧血症的原因是多方面的^［4］，如手术创伤，镇静、镇痛药物静脉注射速度过快或剂量过大，气管插管不顺利或拔管过早造成呼吸道不通畅，肺容积的减少引起氧交换面积下降，术后切口疼痛患者不敢深呼吸，血容量不足和心动过速致耗氧增加，吸入氧浓度过低等。以上诸因素也是引起心律失常的主要原因^［5，6］。心肌对缺氧极为敏感，如低氧血症程度过重、持续时间过长，极易诱发心律失常。本组资料也显示，全肺切除术后发生低氧血症和心律失常明显高于肺叶切除，右侧高于左侧，右中、下叶切除高于单肺叶切除。因此手术创伤过大、肺容积与氧交换面积的严重缩小，是引起低氧血症和心律失常的直接因素。

　　SPO₂监测简便，数值反应及时准确，一旦出现低氧血症能够报警并记录。经观察证实低氧血症的发生率确实较高，且少数患者较为严重，因此对高危患者应加强SPO₂监测，采取各种积极有效的预防措施，从而有效避免和减少因低氧血症造成的心律失常及其他严重并发症的发生。术前心肺功能异常者，应加强呼吸道准备，常规应用抗生素，戒烟、行深呼吸锻炼。术中麻醉要平稳，充分供氧，手术操作轻柔细致，尽量减轻对心肺的挤压。术毕由麻醉医师配合彻底清除呼吸道分泌物，等患者神志清醒、肌张力恢复后再拔除气管插管。Mashall^［7］提出术后镇痛对预防低氧血症的发生有着重要意义。近年来我们对肺癌患者术后48小时内常规应用微量泵行哌替啶（100mg／50ml)持续静脉推注（5～10ml／h)，取得了良好的镇痛效果，使低氧血症和心律失常等并发症的发生率有了明显降低。

　　参考文献

　　1，Smith DC,Crul JF.Early postoperative hypoxia during transport.Brit J Anaesth,1988，61(3)∶625-627.

　　2，Moller JT,Wittrup M,Johansen SH.Hypoxemia during anesthesia an observer study.Brit J Anaesth,1991,66(2)∶437-440.

　　3，Russell GB,Graybeal JM.Hypoxemic episodes of patients in a postanesthesiacare unit.Chest,1993,104(3)∶899-901.

　　4，Foltz BD.Mechanisms of hypoxemia and hypercapnia in the perioperative period.Critical Care Clin,1987,3(2)∶269-271.

　　5，顾恺时主编.胸心外科手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1985.192-200.

　　6，黄孝迈主编.手术学全集.胸外科卷.第1版.北京：人民卫生出版社，1995.31.

　　7，Mashall BE.Hypoxemia during and after anesthesia.Anesthesiology,1972,37(1)∶178-181.

收稿日期：1999-11-01

修回日期：2000-03-10