肺癌患者的多原发恶性肿瘤

中国肿瘤临床 2000年第7期第27卷 论著

作者：徐启明　孙玉鹗　刘颖　印婉玲

单位：徐启明(解放军总医院胸外科　北京市　100853)；孙玉鹗(解放军总医院胸外科　北京市　100853)；刘颖(解放军总医院胸外科　北京市　100853)；印婉玲(解放军总医院胸外科　北京市　100853)

关键词：肺部肿瘤；多原发癌；外科治疗

　　摘要　目的：总结肺癌患者多原发恶性肿瘤的诊断和治疗经验。方法：分析肺癌患者多原发恶性肿瘤45例的临床病理资料，占同期手术病理证实1836例肺癌的2.5%。男38例，女7例。多原发肺癌16例，占0.9%，其中15例为双原发癌，1例为三原发癌；肺癌与其他脏器恶性肿瘤29例，占1.6%，其中27例为双原发恶性肿瘤，2例为三原发癌。结果：多原发肺癌患者术后3和5年生存率为60.0%(6/10)和44.4%(4/9)；发生在肺癌前的其他脏器恶性肿瘤患者，肺癌切除术后3～5年生存率为69.2%(9/13)和36.4%(4/11)。手术疗效明显高于非手术治疗组。结论：随着医学的发展，医患对多原发癌认识的不断增强，其早期诊断及检出率的不断提高，并采取积极的手术治疗，将会使多原发癌患者获得更加理想的疗效。

Multiple Primary malignant Tumors in Patients with Lung Cancer

Xu Qiming　Sun Yue　Liu ying et al(Department of Thoracic Surgery,General Hospital of PLA,Beijing)

　　Abstract　Objective:To study the diagnosis and treatment of multiple primary malignant tumors in patients with lung cancer.Methods:Forty-five cases of multiple primary malignant tumors in patients with lung cancer consisted of 2.5% of 1836 cases of lung cancer.There were 38 males and 7 females.Sixteen (0.9%) patients had multiple primary bronchogenic carcinomas.15 cases of them had double lesions and 1 had triple lesions.In 29 (1.6%) cases of lung cancer,27 cases had double primary malignant tumors and two cases had triple primary malignant tumors.Results:The postoperative 3-,5-year survival rates in patients with multiple primary bronchogenic carcinoma were 60.0%(6/10),44.4% (4/9) respectively,while the postoperative 3-,5-year survival rates in patients had multiple primary malignant tumors of other organs prior to the lung cancer resection were 69.2%(9/13),36.4% (4/11) respectively.We found that the survival rate of the operative group was higher than that of non-operative group.Conclusion:With the progression of medicine,both the surgeons and patients are aware of the early diagnosis and treatment of multiple primary malignant might improve the therapeutic effect in these patients.

　　Key Words　Lung neoplasm　Multiple primary cancer　Surgical treatment

　　多发原发恶性肿瘤(Multiple primary malignant tumors,MPMT)是指在同一个体上，同时或先后发生两种以上的原发性恶性肿瘤。随着医学的发展和对MPMT诊断及治疗技术的提高，MPMT在临床上日趋增多。我科自1970年至1999年8月经手术病理证实的1836例肺癌中，发现MPMT 45例，占2.5%，其中三原发癌3例，占6.7%。本文介绍肺癌患者MPMT45例的临床经验。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　45例中男38例，女7例，男女之比5.4∶1。年龄平均62.7岁。有吸烟史32例，26例吸烟量≥400支/年。

　　1.2　诊断标准

　　国内外关于MPMT诊断标准不完全一致，Billroth(1889年)、Warren等(1932年)、Martini等(1975年)、刘复生等(1979年)均提出各自的标准。综合文献，我们认为下述诊断标准较为合理和实用。

　　1.2.1　多原发肺癌　1)组织学上各肿瘤均为恶性；2)各肿瘤必须独立存在；3)排除互为转移可能性；4)同时性(同期＜6个月)组织学相同，肿瘤必须位于不同肺段或肺叶，无淋巴结和肺外转移(如各肿瘤均为原位癌)；5)异时性(后期＞6个月)组织学相同，肿瘤间隔至少3年或均为原位癌或第二癌在不同肺段或肺叶，无淋巴结和肺外转移。16例病理类型见表1。12例肿瘤位于不同侧肺内，4例同侧不同叶内。15例癌肿间隔期2～11年；癌肿同时的1例，组织学不同。

　　1.2.2　肺癌与其他脏器恶性肿瘤　1)组织学上每个肿瘤均为恶性；2)每个肿瘤有独特病理形态特点；3)各肿瘤必须独立存在；4)排除互为转移可能性；5)同时性(同期＜6个月)，异时性(后期＞6个月)。发生在肺癌前19例(表2)。发生在肺癌后10例(表3)。

表1　16例多原发肺癌病理类型

表2　19例肿瘤发生在肺癌前

表3　10例肿瘤发生在肺癌后

　　2　结果　　本组多原发肺癌发生率0.9%，双原发癌15例，另1例三原发腺癌。后期组的术后3年和5年生存率60.0%(6/10)和44.4%(4/9)，手术疗效明显高于非手术治疗组。

　　肺癌与其他脏器恶性肿瘤发生率1.6%。发生在肺癌前，切除肺癌术后3、5年生存率69.2%(9/13)和36.4%(4/11)。发生在肺癌后，3例胃癌和1例肾癌及1例膀胱癌行根治性切除术后存活3年至10年，另1例肾癌(同期)切除术后1年9个月健在，1例贲门癌切除术后5年3个月，现情况良好。手术疗效明显优于非手术患者。

　　3　讨论

　　3.1　发生率

　　文献报告MPMT发生率0.4%～10.7%^［1～4］。Temeck等^［5］报告原发肺癌术后存活10年以上118例，多原发恶性肿瘤高达22.9%，再次原发肺癌发生率16.1%，说明原发肺癌术后长期随诊是非常重要的。国内发生率偏低的原因，既有医生对本病认识不足误诊转移癌或复发癌，又与缺乏完善的随访工作有关。近年来多原发癌有所增加，与下述几种因素有关：1)对多原发癌认识水平提高，能把大部分与转移癌和复发癌区别开，从而提高诊断率；2)医疗技术提高和物质生活改善，提高肿瘤早期诊断技术和治疗水平；3)患者生存期明显延长，肿瘤易感者易发生第二或第三原发癌；4)生活环境改变，增加致癌因素，多原发癌增加；5)医源性致癌因素影响，如放射线、化疗药(有些化疗药既是治癌药，也是致癌剂)。

　　3.2　发病情况

　　资料表明MPMT在欧美以结肠直肠较多，日本以胃最多，国内多见乳腺和宫颈。本组肺癌占多数与本科治疗对象有关。男性明显多于女性，与以往报道相符。MPMT发病年龄50～79岁居多，本组60岁以上最多。MPMT同时发生占30%～40%，本组病例绝大多数为异时性91.1%，与多数文献报告不一致。多原发肺癌常见类型是鳞癌和鳞癌、鳞癌和小细胞癌，本组亦同此。双原发癌瘤93.3%，三原发癌6.3%。Ettinger等报告1例六原发癌，实属罕见之例。MPMT间隔常在1～3年内。Smith等^［6］认为双原发肺癌间隔3年最多，占50.0%，但本组异时性二次原发肺癌在第一次肺切除术后5年以上发生率最高57.1%。有作者报告MPMT间隔长达30年，因此当首发癌治疗后长期随访是十分必要的。

　　3.3　发病原因

　　MPMT病因与单发恶性肿瘤一样，与多种因素有关，多数学者认为生物学因素具有重要作用。上呼吸道或上消化道MPMT较多，可能与接触外源性致癌因子有关，如吸烟或致癌物质长期刺激，预防多原发肺癌最实际和最有效方法是不吸烟和戒烟。本组重度吸烟26例，在病因中值得注意。女性以乳腺和性腺癌居多，可能系雌激素对这些器官的共同作用所致，刘复生等^［2］报告成对器官、同一器官或同一系统发生MPMT58.7%。治疗恶性肿瘤的某些药物，也是造成MPMT原因之一，有报告称使用细胞毒类抗癌药患癌症的危险性可增加20倍。本文部分患者长期化疗，再发癌可能与此有关。Brody报告1028例霍奇金病，经化、放疗后4.3%发生MPMT。有些器官癌瘤放疗后，在同一部位出现另一类型不同肿瘤。也有作者发现MPMT与遗传因素、个体易感性及器官和系统的易感性有关，报告MPMT阳性家族史26.6%～30.4%。

　　3.4　临床表现与诊断

　　MPMT临床症状不一，表现各异，有的甚至毫无任何不适，造成诊断困难，尤其肺脏是其他脏器恶性肿瘤常见转移部位，故常将肺部肿瘤误诊转移癌瘤。资料表明肺外原发癌治疗后出现肺内孤立病灶，15%～20%为原发肺癌。肺癌患者术后一旦出现新的症状如血痰，就要高度警惕第二原发肺癌，务必行X线等检查，多原发肺癌大多呈孤立结节或块状阴影，可有分叶和毛刺，支气管狭窄或肺不张等，而转移癌常为多发球状影，边缘光整，无分叶和毛刺或肺不张。两肺同时出现孤立性块影或首次原发肺癌切除3年后胸片显示的肿瘤，很可能为第二原发肺癌。必须强调医生对多原发肺癌的警惕性，一旦见到肺内有异常阴影，首先应认真考虑和进一步检查，确定是否为多原发肺癌，决不要轻易和草率地诊断转移癌或复发癌。可行经皮穿刺组织学检查和CT扫描及纤支镜检查。若有关检查仍不能除外而临床又高度怀疑多原发肺癌，情况允许应剖胸探查。为避免扩大应用多原发肺癌诊断标准，笔者建议对异时性多原发肺癌组织学相同时，第一次手术必须是新修订的国际肺癌分期TNMⅠ期病例^［7］。原发与复发或转移未能确定，不应列入二次原发癌范围，凡属相同病理类型诊断二次或多次原发癌，应持慎重态度。

　　3.5　治疗和预后

　　MPMT与转移癌和复发癌在治疗上截然不同，前者可行根治性切除，疗效与单发癌瘤相近，后者多用姑息性治疗。文献报道二次原发肺癌切除术后5年生存率同期组34.6%～37.5%，后期组36.0%～44.4%。笔者主张尽可能再次或多次手术切除，保证彻底切除癌的基础上，最大限度保留正常肺组织。肺癌前后之其他脏器恶性肿瘤，亦应积极外科治疗，本文资料证明手术疗效是满意的。我们认为MPMT同单发癌瘤一样，病理分期是影响预后的主要因素，必须强调对MPMT早期诊断和以外科为主综合治疗是改善远期疗效的关键。

　　本文课题受全军“九五”攻关项目基金资助

　　参考文献

　　1，Antakli T,Schaefer rF,Rutherford JE,et al.Second primary lung cancer.Ann Thorac Surg,1995;59:863

　　2　刘复生，秦德兴，王奇璐.多原发癌瘤172例临床病理分析.中华肿瘤杂志，1979；1：113

　　3，Okada M,Tsubota N,Yoshimura M,et al.Operative approach for multiple primary lung carcinomas.J Thorac Cardiovasc Surg,1998;115:836

　　4，徐启明，孙玉鹗，印婉玲，等.肺癌切除术后生存10年以上80例病人分析.中华胸心血管外科杂志，1997；13：85

　　5，Temeck BK,Flehinger BJ,Martini N.A retrospective analysis of 10 years survivors from carcinoma of the lung.Cancer,1984;53:1405

　　6，Smith RA,Nigam BK,Thompson JM.Second primary lung carcinoma.Thorax,1976;31:507

　　7，Mountain CF.Reversions in the international system for staging lung cancer.Chest,1997;111:1710

1999-12-17

2000-04-20