肺结核合并肺癌和单纯性肺结核的对照分析
肿瘤 1999年第4期第19卷 医疗研究
作者：郑东升
单位：广西柳州市龙潭医院(柳州545005)
关键词：肺结核/诊断；肺肿瘤/诊断
肺结核与肺癌两者并存在临床表现、分布部位、X线表现，以至纤维支气管镜(FB)下的某些改变与单纯性肺癌或者单纯性肺结核有许多相似之处，给肺癌的及时诊断带来困难，误诊时有发生。随着有效抗结核药物的应用，肺结核患者的生存年龄延长，使中老年肺结核患者所占比例增多，而中老年也是肺癌的好发年龄，故两病并存的病例逐渐增多。由于大部分患者有明确的肺结核病史或者痰结核菌检查阳性结果，故易于确诊结核而忽视肺癌的征象，导致漏诊肺癌。本文就本院1988年～1998年住院病人确诊为肺结核合并肺癌者35例，与同时期、同数目、同类型的肺结核加以对比分析，籍以总结前者的临床特征和诊断中应注意的要点。
材料与方法
一、一般资料 肺结核合并肺癌组(TB+Ca组)35例，最大年龄72岁，最小年龄46岁，平均年龄56岁。肺结核对照组(TB对照组)35例，最大年龄65岁，最小年龄5岁，平均年龄35岁。两组性别、年龄比较(χ2分别为4.22和11.58，P＜0.05)TB+Ca组以老年男性居多，与对照组比较有显著差异。
二、诊断依据 肺结核依据结核病史、痰结核菌阳性、X线胸片的典型表现等确诊。按临床分型，血行播散型1例，浸润型31例，慢性纤维空洞型2例，胸膜炎1例。
肺癌全部依据病理和细胞学诊断，痰病理学检查14例，淋巴结活检4例，手术并取病理组织活检7例，纤支镜检9例，胸水细胞学检查1例。按病理组织分型：鳞癌12例，腺癌11例，小细胞肺癌5例，未分化癌7例。
发生部位：TB+Ca组发生在不同侧12例，不同肺叶者18例，同侧、同叶5例。为了探索肺结核及肺结核合并肺癌时有关的临床特征，分为TB+Ca组和TB对照组，进行分别比较，有关数据作统计学处理。
结果
一、性别、年龄 见表1，TB+Ca组以老年男性男多，与对照组比较，差异有显著意义。
表1 两组患者的性别、年龄分布及比较
| |
例 数 |
百分比(%) |
χ2 |
| TB+Ca组 |
TB对照组 |
TB+Ca组 |
TB对照组 |
| 性别 男 |
32 |
21 |
91.4 |
60 |
4.22 |
| 女 |
3 |
14 |
8.6 |
40 |
|
| 年龄(岁) |
|
|
|
|
|
| ＜40 |
2 |
16 |
6 |
46 |
9.39 |
| 40～50 |
5 |
4 |
15 |
11 |
|
| 50～60 |
1 |
10 |
2 |
28.6 |
1.778 |
| ＞60 |
27 |
5 |
77 |
14.3 |
11.58 |
P＜0.05
二、主要症状 见表2，TB+Ca组以刺激咳嗽，特别是持续性胸痛多于对照组，此外气短和消瘦也更为明显和多见(P＜0.05)，而血痰、发热、声嘶等表现两组差异不明显(P＞0.05)：
表2 两组患者的主要症状及其发生率
| 主要症状 |
例 数(%) |
χ2 |
| TB+Ca组 |
TB对照组 |
| 咳嗽 |
30(86) |
21(60) |
4.44* |
| 胸痛 |
22(63) |
1(3) |
7.28* |
| 血痰、咳血 |
17(49) |
14(40) |
1.25 |
| 发热 |
16(46) |
19(54) |
1.224 |
| 气短 |
15(43) |
1(3) |
10.56* |
| 声嘶 |
2(6) |
0(0) |
1.007 |
| 消瘦 |
15(43) |
1(3) |
10.56* |
p＜0.05 三、吸烟史 见表3，TB+Ca组吸烟者多于TB对照组，两组比较有显著意义(χ2=5.14，P＜0.05)。吸烟在30年以上的前者占＞60%，最长多达40余年。
表3 两组患者的吸烟史比较
| 吸 烟 史 |
例 数 (%) |
| TB+Ca组 |
TB对照组 |
| 不吸 |
3(8.6) |
21(60.0) |
| 吸烟 |
32(91.4) |
14(40.0) |
| ＜10年 |
3(8.6) |
1(2.8) |
| 10～20年 |
3(8.6) |
3(8.6) |
| 20～30年 |
3(8.6) |
3(8.6) |
| ＞30年 |
23(65.7) |
7(20.0) |
| 合 计 |
35 |
35 |
四、X线片特点 见表4，TB+Ca组以团块阴影为主，而TB对照组以片状为主，差异极显著意义，特别是团块影并肺不张多见于TB+Ca组，而两肺空洞以TB较多，血性胸水只见于TB+Ca组。
表4 患者的X线特点
| X线表现 |
例数(%) |
χ2 |
| TB+Ca组 |
TB对照组 |
| 圆形及团块 |
28(80.0) |
14(40.0) |
5.72* |
| 单纯团块 |
4(11.4) |
3(8.6) |
1.00 |
| 团块并分叶毛刺 |
15(42.8) |
1(2.8) |
10.56* |
| 团块并肺不张 |
16(45.7) |
2(5.7) |
9.39* |
| 片状并空洞 |
3(8.6) |
11(31.4) |
1.73 |
| 片状 |
3(8.6) |
28(80.0) |
14.80* |
| 粟粒结节状 |
1(2.8) |
1(2.8) |
0 |
| 胸水(血性) |
2(5.7) |
0(0) |
1.01 |
*P＜0.05
讨论
1.近年来肺癌与肺结核并存者逐年增加。许多研究表明，早期肺癌手术切除配合化疗和放疗50%～70%，可存活5年以上，而若延误诊断3个月以上则有77%的患者于1年内死亡［2］。故提高对肺结核与肺癌诊断是呼吸科临床值得重视的问题。
本组肺结核合并肺癌者以老年男性居多，其吸烟人数与时间均超过对照组，经统计学处理，差异性有显著性，这可能与国内男性多吸烟有关。结核病人一般年轻者多，但目前结核病老年化趋势已在国内表现出来，故对老年男性患者要注意与肺癌鉴别。
2、肺结核与肺癌临床症状有许多相似之处，给诊断造成困难。若仔细分析观察两者还是有所区别的。咳嗽为两者共有的症状，肺结核的咳嗽多为湿性，多有空洞时痰液为脓性，经合理抗痨和抗炎治疗后就能有所控制。合并肺癌的患者多为刺激性呛咳，虽经抗炎治疗咳嗽也不易缓解。故肺结核患者如咳嗽加剧或者咳嗽性质发生改变，服抗炎止咳药不能缓解，达2周以上者应警惕合并肺癌的可能。
肺结核除并发胸膜炎外，常无明显胸痛，合并肺癌后可出现持续胸痛，故肺结核患者如出现与呼吸运动、咳嗽无关的局限性胸痛，应警惕合并肺癌的可能。由于肺结核化疗的进展，并发喉结核的已很少，所以声音嘶哑已不是单纯肺结核患者的常见体征，如在正规抗痨治疗中，出现进行性声音嘶哑，须考虑肺癌纵隔淋巴结转移，压迫喉返神经的可能。
肺结核合并结核性胸膜炎的发生率不高，且在合理抗痨治疗下胸水能迅速吸收，如在肺结核治疗过程中，出现大量胸腔积液，胸水增长较快，尤其纵隔无明显移位且胸水为血性者，应警惕肺癌胸膜转移的可能。
在肺结核合并肺癌时，体重下降也是一个突出的特点。肺结核患者也可有消瘦，但常在病变晚期才出现明显的消瘦，且在开始抗痨治疗，病变吸收好转时，体重下降即有所缓和。但并发肺癌者在治疗过程仍呈进行性消瘦。
3、有关两者并存的诊断和处理问题，首先是X线影像特点，其次是部位，本组提示两者并存时，其X线表现多呈圆形及团块状影(35例中有28例，直径＞2 cm)，而对照组以片状影为主，经统计学处理，差异有显著性。
两者并存，容易造成漏诊，主要原因为：①因有肺结核病史，忽视了合并肺癌的症状。②因肺有结核病灶，忽视了并存肺癌X线表现。③因痰中找到了结核杆菌而忽视了肺癌的临床表现，放松了肺癌的必要检查。
对肺结核患者，遇有下列情况时，应高度怀疑有并存肺癌之可能，①老年男性患者长期吸烟史。②有刺激性咳嗽，持续性胸痛、气短、消瘦、与X线胸片病变不符，且呈进行性加重。③在合理的抗结核化疗下，初期有效，其后症状加重肺部病灶阴影扩大，或大部分病灶见吸收而某处阴影反见增大，或于其他部位出现新病灶。④X线胸片见肺野呈圆形及团块状阴影，直径＞2cm，轮廓不整，呈分叶状，边缘不规则呈毛刺样，或有不规则的偏心性厚壁空洞，伴肺门增大或者肺不张。⑤非结核好发部位，如上叶前段、舌段或下叶基底段出现肺不张及病灶影，周围无卫星病灶或钙化灶。⑥积极抗痨治疗后出现胸膜反应或胸水。⑦单侧肺门阴影增大等均应警惕合并肺癌的可能，应及时作癌细胞学检查，纤支镜检，经皮肺活检胸膜活检，以达早期诊断，早期治疗，提高患者的生存率。
第一作者简介 郑东升，男，大学本科，主治医师。
参考文献
1 翟允峰.20例肺结核病理诊为肺癌的临X线分析.山东医药，1990，3：53
2 梅海英.老年性肺结核与肺癌并存的诊断.实用医学杂志，1990，5：11
3 何礼贤.从纤支气管镜检查确诊的65例肺结核看肺结核和肺癌的鉴别诊断.中华结核和呼吸杂志，1991，2：69
4 郁步兰.肺结核合并肺癌38例分析.苏州医学院学报，1992，1：40
5 谢芳生.肺结核与肺癌的相互误诊.湖南医学，1993，3：189
6 陈安宁.肺结核合并肺癌19例报告.实用肿瘤杂志，1993，3：23
(收稿：1999-01-21 修回：1999-06-02)
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