肺癌侵犯胸壁的外科治疗体会
肿瘤防治杂志 2000年第2期第17卷 技术革新与经验交流
作者：宋同勋 于法盛
单位：宋同勋 于法盛(山东省青岛市胶州中心医院胸外科 胶州市 266300)
关键词：肺癌；外科治疗；侵犯胸壁
中图分类号：R734.2；R730.56 文献标识码：B 文章编号：1009-4571(2000)02-0204-02
肺癌侵犯胸壁通常认为是不可治愈的，国内外对此类病人的外科治疗也未统一意见。1982年1月～1994年1月，我们共手术切除406例非小细胞型肺癌，其中侵犯胸壁26例，占病例总数的6.4%。总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人中男23例，女3例，年龄49～71岁，平均58.3岁。临床症状中出现胸痛、咳嗽17例，咳嗽、痰中带血9例，活动后气急6例。胸部X片肿瘤直径≤5 cm 6例，5.1～10 cm 19例，＞10 cm 1例。CT检查肺癌肿块与胸壁粘连的14例，肋骨破坏的2例。根据术中发现病理证实pTNM分期［1］，ⅢA 24例，ⅢB 2例。
1.2 治疗
手术行单肺切除和胸膜壁层切除11例，两肺叶切除和胸壁整块切除6例，全肺切除和胸壁扩大切除9例。整块切除范围小于5 cm×5 cm 6例，6 cm×8 cm 8例，10 cm×10 cm 1例。
1.3 结果
术后病理鳞癌6例，腺鳞癌4例，腺癌9例，未分化细胞癌6例，肉瘤1例。淋巴结转移16例，占61.5%。全组病人无手术死亡，术后单纯化疗16例，采用MVP方案2疗程。放疗加化疗10例。术后全部病例随访结果满5年以上(表1、表2)。
表1 26例胸壁整块切除及扩大切除与胸膜壁层切除生存率的关系
| 治疗方法 |
1年生存 |
2年生存 |
3年生存 |
5年生存 |
| 例(%) |
例(%) |
例(%) |
例(%) |
| 胸壁整块切除 |
12/15(80) |
7/15(46.7) |
6/15(40) |
5/15(33.3) |
| 及扩大切除组 |
| 胸膜壁层 |
6/11(54.5) |
3/11(27.2) |
2/11(18.2) |
0/11(0) |
| 切除组 |
|
| 合计 |
18/26(69.2) |
10/26(38.5) |
8/26(30.8) |
5/26(19.2) |
表2 26例有无淋巴结转移与生存率的关系
| 分组 |
1年生存 |
2年生存 |
3年生存 |
5年生存 |
| 例(%) |
例(%) |
例(%) |
例(%) |
| 淋巴结转移 |
8/16(50) |
3/16(18.8) |
1/16(6.3) |
0/16(0) |
| 无淋巴结转移 |
10/10(100) |
7/10(70) |
7/10(70) |
5/10(50) |
| 合计 |
18/26(69.2) |
10/26(38.5) |
8/26(30.8) |
5/26(19.2) |
2 讨论2.1 肺癌侵犯胸壁的病理形态及治疗
肺癌侵犯胸壁在病理形态上有两种形式，一为局部外侵，其深度可由壁层胸膜至相应的胸壁软组织不等。另一种为广泛的胸壁转移，伴恶性渗出，其预后及手术疗效较差。目前外科手术治疗肺癌侵犯胸壁的观点尚有分歧［2］。较多人主张肺叶和受侵犯胸壁扩大整块切除，有助于提高病人的生存率。本组无淋巴结转移的病例中5年生存率达50%，说明ⅢA期肺癌采取积极的外科治疗其预后还是比较乐观的。
2.2 肺癌侵犯胸壁的诊断
部分病人能在术前依靠症状和X线胸片、CT检查作出诊断。对于术前胸壁受累的肺癌病人，胸部CT检查有助于诊断。另外有下列征象者应高度怀疑：①周围型肺癌病灶阴影基底朝向胸壁，呈扩展状与胸壁无法分离；②病人有持续刺痛；③X线下可见肿瘤与胸壁间隙消失并有肋骨破坏征象；④电视胸膛镜的开展可使此类病例得到明确诊断。同时可使伴有恶性渗出期的病人避免手术，并能得到细胞学诊断，有利于病人的后期治疗。
2.3 影响病人预后的几点因素
2.3.1 手术方式 根据本组资料胸壁整块及扩大切除与胸膜壁层切除组比较，前者的1、2、3、5年生存率明显高于后者。对于外侵已达壁层胸膜深层或肋骨的病例，单作部分胸膜及肺切除是不够的，容易引起肿瘤的局部复发。我们认为，如果在术中肿瘤区与胸壁中间分离遇到明显阻力时应作扩大整块切除。
2.3.2 淋巴结转移 有无淋巴结转移是影响术后生存的重要因素，本组表2可以看出有无淋巴结转移的1、2、3、5年的生存率有明显差异，说明术中一定要重视各区域的淋巴结的清除。
2.3.3 放疗化疗 对术前疑有N1、N2的病例，可先作介入化疗或短程全身化疗。待肿块或肺门阴影退缩后再进行手术，有利于纵隔淋巴结的清除。术后再进一步进行放疗化疗。对术前就诊为有胸壁侵犯的病例，术前放疗切除后的5年生存率比单纯切除的病例高得多，因此术前短程放疗后再切除是值得推荐的。
2.4 胸壁切除范围与胸壁重建
我们采用距受累胸壁肿块边缘至少3 cm切除整块胸壁，一般要切除受累胸壁肿块上下各一肋骨和肋间肌。但在无肋骨破坏的病例中切除胸壁的范围可以略小些。留下缺损较大者特别累及3根肋骨以上者要作胸壁重建。由于后胸壁有肩胛骨背阔肌等以及前胸壁有胸大小肌等较厚的组织覆盖，未行胸壁重建。对于外侧胸壁的缺损，我们采用膈肌、胸大肌及背阔肌瓣转移修补缺损区。术后部分病人有轻微胸廓反常呼吸。但与其他肺癌根治术病人相比，呼吸功能无明显的影响。3个月至半年胸廓反常呼吸消失。
参考文献：
［1］中华人民共和国卫生部医政司.中国恶性肿瘤诊治规范一原发性支气管肺癌分册［M］，第2版.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1989，16-20.
［2］Grillo HC,Greethberg JJ, Wilkins EW.Resectionof bronchogeniccarcinoma involving thoracic Wall［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,51:417-419.
收稿日期：1999-09-10
修回日期：1999-10-02
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