周围型肺癌X线动态观察(附14例分析)

临床放射学杂志 2000年第11期第19卷 胸部放射学

作者：储成凤　刘万花　高广如

单位：储成凤(210009 南京，东南大学医学院附属医院放射科)；刘万花(210009 南京，东南大学医学院附属医院放射科)；高广如(210009 南京，东南大学医学院附属医院放射科)

　　关键词： 周围型肺癌；X线；动态观察

　　【摘要】　目的　分析周围型肺癌不同时期的X线征象，以提高影像诊断水平。　材料与方法　搜集有X线随访资料的早期周围型肺癌14例，着重总结其早期征象。　结果　其早期征象以肺内孤立结节状病灶为主，平均直径1.6cm，密度中等偏低，进展期征象以肺内圆或椭圆形肿块为主，平均直径4.65cm，密度中等偏高；瘤体内部结构：小泡征见于早期，钙化病灶见于进展期，空洞征进展期比早期出现率高；瘤体边缘征象：毛刺、分叶及胸膜凹陷征等，进展期亦比早期多见，且更明显。　结论　肺内孤立结节，直径≤1.5cm，周边有毛刺、分叶及胸膜凹陷征，灶内有小泡征，不论其临床有无症状，均应提示早期肺癌，且以腺癌可能性大。

Radiologic Dynamic Observation of Peripheral Bronchogenic Carcinoma: A Report of 14 Cases

CHU Chengfeng, LIU Wanhua, GAO Guangru.

　　(Department of Radiology, The Affiliated Hospital of Medical College, East South University, Nanjing, Jiangsu Province 210009, P.R.China)

　　【Abstract】　Objective　To study the X-ray features of peripheral bronchogenic carcinoma in its different development phases and to improve the diagnostic ability.　Materials and Methods　14 cases of early peripheral bronchogenic carcinoma with X-ray follow-up checkups were collected, laying emphasis on analyzing the imaging features of the lesions at their early stage.　Results　The early sign was mainly the solitary pulmonary nodular lesion, with a mean diameter of 1.6cm and middle or slightly low density. In advanced stage, the tumor displayed round or oblong pulmonary mass, with a mean diameter of 4.65cm and slightly higher density. Bubble-like lucency within the lesion was seen in early stage, while calcification was seen in advanced stage and cavitation was more often seen in advanced stage. Spiculate, lobulated margin and pleural indentation sign were more often seen in advanced stage.　Conclusion　Early bronchogenic carcinoma, especially adenocarcinoma, should be suspected when a solitary pulmonary nodule less than 1.5cm in diameter demonstrates spiculate, lobulated margin and pleural indentation sign.

　　【Key words】　Peripheral bronchogenic carcinoma 　X-ray 　Dynamic observation

　　周围型肺癌，尤其是早期诊断，长期以来一直是影像学鉴别诊断的难点。为提高对本病的诊断水平，笔者搜集我院近20年来有X线随访资料的早期周围型肺癌14例，总结如下。

　　1　材料与方法

　　选择病例标准：(1)胸部平片或体层显示肺内孤立结节、斑片或空洞征象，直径≤2cm，无肺、肺门及纵隔淋巴结、胸膜及远处转移者； (2)病灶图像清晰，无伪影； (3)病理结果或临床和影像学证实。根据以上标准，选出早期周围型肺癌14例，其中男12例，女2例。年龄48～80岁，平均64.4岁。临床症状有咳嗽、咳痰者8例，痰中带血者5例，无症状偶经体检发现者3例。14例共检出15个病灶(其中1例为双肺鳞癌)，分别为腺癌9个，鳞癌4个，未定型1个，经临床和影像学证实1个。病灶发生于右上肺叶6个，左上肺叶5个，右下肺叶3个，右中肺叶1个。

　　使用西门子1000mA X线机，全部病例均摄正侧位平片，其中7例作病灶分层，层厚0.25～0.50cm。MRI及CT检查各5例，分别使用安科公司生产的永磁型MR成像机和岛津4500全身CT机，层厚0.5～1.0cm。

　　2　结果

　　本组按照周围型肺癌的早期标准，将病灶直径≤2cm，无局部、远处、肺门及纵隔淋巴结等转移者归为早期征象；病灶直径＞2cm以上，有或无肺门、纵隔淋巴结、骨及胸膜转移者归为进展期征象。

　　2.1　早期征象

　　平片表现： 病灶直径0.8～2.0cm，平均1.6cm。据其最初形态学特点，大致分为3个类型：(1)结节型。9例10个病灶(1例为双肺鳞癌)，密度中等偏低，无钙化，但见灶内有微小透光区者3例。界限清楚7例中，有浅分叶征3例，界限不清楚4例中有细小毛刺征3例；胸膜凹陷征5例； (2)斑片型。3例，病灶边缘模糊，形态怪异，似呈星芒状； (3)空洞型。2例，呈中心性厚壁空洞1例，另1例病灶内见2个小透光区，观其形态酷似“纽扣”。所有病例病灶周围均无卫星灶，仅1例肺结核合并肺癌者，病灶外上方见局限性胸膜增厚。

　　病灶分层7例中，病灶呈结节型5例，出现浅分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征各3例(图1～3)，与平片所见一致，唯上述征象较平片更清晰；另2例平片见病灶呈斑片状，但分层示多个小结节融合，内见小泡征(图4、5)，病灶边缘毛糙。

图1　左上叶早期周围型腺癌，病灶呈结节状，直径1.6cm，边缘模糊

图2　同图1病例。断层片示左上肺病灶边缘有浅分叶征，

　　细小毛刺及胸膜凹膜征，均较平片清晰

图3　右上叶早期周围型腺癌，病灶呈结节状，

　　边缘见细小毛刺，且见胸膜尾征(箭头)

图4　右中叶早期周围型腺癌，病灶呈片状，直径2cm，边缘模糊

图5　同图4病例。断层示病灶呈结节状，似多个结节融合，

　　边缘有浅分叶及细小毛刺征，灶内见小泡征

　　2.2　动态观察

　　病灶增大为进展期征象。X线动态观察发现11例中12个病灶有不同程度增大，呈圆、椭圆或不规则形肿块，直径2.5～8.0cm，平均4.65cm。出现空洞征6例，钙化斑点2例；有分叶征8例，毛刺征7例，胸膜凹陷征5例；瘤体增大时间为1.5个月～3.9年(1例为双肺鳞癌，结节早期直径均为1.5cm，随访中发现左下肺病灶于2年后先增大为进展期表现，呈5.0cm×3.8cm之厚壁空洞，手术后病理证实为鳞癌，此时右上肺病灶无变化，但于3.5年后增至6cm×5cm，3.9年后增大为8cm×7.5cm，其内见小液面，经痰检证实为鳞癌)(图6～8)。其中9个病灶增大≥1倍的时间，分别为1.5、2、8、36、47个月各1个，6、13个月各2个，平均13.9个月。余3个病灶增大均＜1倍，并先后在2个月内行手术治疗。

图6　右上左下叶早期周围型鳞癌，病灶呈结节状，直径均为1.5cm左右，

　　边界清楚。右上叶病灶与第1前肋重叠，左下肺病灶与第7后肋重叠(箭)

图7　同图6病例。2年后，左下叶病灶增大，呈5.0cm×3.8cm之厚壁空洞，

　　边缘有分叶征，右上病灶无变化

图8　同图6病例。左下叶肺癌术后3.5年随访示右上叶病灶

　　增大呈8.0cm×7.5cm之厚壁空洞，洞外侧壁较厚，

　　洞内见小液面，左第6后肋缺如为术后改变

　　病灶无增大。X线动态观察中，发现3例病灶本身无变化，并先后行手术治疗。动态观察时间为3～36个月，平均14.3个月。1例体检发现右上肺有少许索条状影，行胸部CT检查示病灶呈结节状，周边有毛刺，追问既往病史，患者此前作胸部X线检查，平片示该部位有类似改变，先后多次复查，平片仅示右上肺索条状影更明显，CT所见如上述，经多家医院会诊，均倾向于结核，抗结核治疗4个月，病灶无显著变化，再次行薄层CT及动态增强扫描，原病灶仍呈结节状，直径为1.6cm，平扫CT值26HU，增强后为58HU，且同期CT显示肺门、纵隔内淋巴结增大，数量增多(与前片比较)，但测其直径均未＞1cm，再次会诊，仍诊断为结核，但此时癌胚抗原(CEA)测定持续性升高达80(本院正常值＜15)，即作手术治疗。术后病理证实为肺泡癌伴肺门、纵隔淋巴结广泛转移(25/36个)，多处病理取材，均未找到结核菌。

　　本组CT检查5例，检出早期肺癌1例，病灶呈结节状，直径为1.6cm，周边有毛刺；检出进展期肺癌3例，病灶呈圆或椭圆形，直径均≥3.5cm，有分叶征2例，毛刺征1例，灶内见钙化点1例。CT值均为±24HU。

　　本组MRI检查5例，检出早期肺癌4例，病灶呈结节状，T₁WI呈等信号，T₂WI呈高信号，有分叶、毛刺及胸膜凹陷征各1例。其中1例X线、CT漏检后，痰检3次均发现腺癌，后经MRI证实病灶位于右下叶背段，行手术治疗；另检出进展期肺癌1例，病灶呈球形，直径3.5cm，有空洞及毛刺征，T₁WI呈等信号，T₂WI呈高信号。

　　3　讨论

　　3.1　早期X线征象

　　本组病例中结节型9例(10个病灶)，占64.3%，密度中等偏低，断层示2例为多个结节融合而成，即所谓结节征^［1］；灶内见小泡征3例，边界清楚有浅分叶征3例，边界不清楚有毛刺征3例，有胸膜凹陷征5例；斑片型3例，占21.4%，病灶边缘模糊，似呈星芒状；空洞型2例，占14.2%，病灶虽小，但仍以中心性厚壁空洞形式出现；所有病例均无卫星灶，说明小泡征、分叶征及胸膜凹陷征等在肺部直径≤2cm的孤立结节病灶的鉴别诊断中，同样提示为恶性特征，只是病灶越小，上述征象出现的机率越少，而越应引起同道们的重视。此点在本组进展期表现中可以证实。此外，本组早期征象中，X线平片上出现小泡征及毛刺征病理均为腺癌，空洞征病理均为鳞癌；而分叶征进展期较早期明显增多，则说明肿块越大越明显，与肺癌组织学类型关系不大。分析上述征象所形成的病理基础：(1)小泡征多由残存正常肺组织、肿瘤内充气扩大的肺泡以及含气较多的碳末聚集所致^［1］； (2)空洞征常为鳞癌易引起缺血坏死所致； (3)分叶征多由肿瘤生长速度不一所致； (4)毛刺征多由瘤周癌细胞浸润及间质反应所致； (5)胸膜凹陷征多由腺癌内瘢痕收缩牵拉引起等，均符合肿瘤生物学特征性的一般规律。

　　3.2　鉴别诊断

　　肺内孤立结节状病灶，直径≤2cm时，可由多种疾病引起，根据笔者的经验，主要应与如下病变鉴别： (1)纤维瘤：病灶密度较高，界限特别清楚，无空洞及毛刺征，无或少有分叶征等，可与肺癌鉴别。 (2)结核球或增殖型肺结核：病变好发于两上叶及下叶背段，密度往往偏高，界限清楚，钙化常见，尤其是沿包膜下环形层状钙化及偏心性或裂隙样空洞以及卫星灶等，可与肺癌鉴别。 (3)球形肺炎：病灶边缘模糊，断层示灶周有扭曲的血管影相连，即局部充血征^［1］。 (4)转移瘤：有原发肿瘤病史，一旦出现肺内结节病灶，随访中往往显示病灶逐步增多，容易鉴别。在诊断过程中，还应密切结合临床及重要的实验室检查等综合考虑。笔者认为，只要病灶直径≥1.5cm，不论其形态如何，周边呈毛刺状，形态怪异，也不论其有无钙化、分叶等征象，均应首先考虑为恶性^［2］。随访时间不宜过长，应控制在0.5年以内。

　　在鉴别诊断中，笔者除着重考虑上述形态学改变外，也注意到肿瘤的生长速度，即肿瘤的倍增时间，一般为30～490天，若肿块倍增时间长于2年，或短于2周，则以良性可能性大^［1，3］。本组病例中，肿瘤倍增时间最长的1例鳞癌长达3.9年，故仅仅依靠肿块的生长速度来鉴别是否为肺癌或其类型的可靠性不大^［1］；而本组有1例右上肺病灶已存在3年之久，动态观察中，病灶本身增大不显著，术前多家医院会诊，始终考虑为结核，但病理未能证实，是否为肺癌处于相对静止期?值得探讨。

　　笔者体会：当X线平片发现类似病灶，即作病灶分层(层厚0.25～0.50cm，球管摆角45°为宜)，仔细寻找有无上述恶性征象，再结合临床资料。若有炎症倾向，先抗炎治疗0.5～1个月，病灶已吸收；若有结核倾向，则先抗结核治疗1～3个月，病灶可有缩小；若在各种对症处理中，仍无吸收迹象，应考虑肺癌，尤其是60岁以上的男性患者，临床上有痰血症状，及时辅以痰检、CEA测定等，必不可少。近来不少资料报道，薄层CT尤其是螺旋CT动态增强扫描的初步实践表明，肺癌的增强CT值高于良性病变而低于肉芽肿^［3～5］(良性病变＜12HU，肺癌20～60HU，肉芽肿＞60HU)，对定性诊断颇有帮助。笔者在实践中亦证明此点(1例病灶增强后CT值为32HU，理应考虑肺癌，但未引起重视)。若在随访中发现病灶本身无增大，但肺门、纵隔淋巴结增大，数量增多(与自身既往资料比较)，尽管其直径仍在正常范围之内，也应想到肺癌，且已有转移；若在随访0.5年后，仍无法定性，可及时选择CT导向经皮肺穿刺活检^［6］或直接手术切除，乃为上策，既可提高肺癌患者的5年生存率，又可减少患者不必要的精神和经济上的负担。

　　参考文献

　　1，荣独山，主编.X线诊断学(胸部).第2版 上海科技出版社， 1995， 12：139

　　2，扬星，潘新元综述，刘连祥审校.肺部螺旋CT的临床应用.国外医学*临床放射学分册， 1999， 12：39

　　3，卢光明，陈君坤，主编.CT诊断与鉴别诊断.南京：东南大学出版社， 1999， 1：221

　　4，曾庆思，谢念文，邓韶铭，等.动态CT扫描对肺部孤立结节的评估.中华放射学杂志， 1997， 31：164

　　5，Swensen SJ, Brown LR, Colby TV,et al. Pulmonary nodules: CT evaluation enhancement with iodinared contrast material. Radiology, 1995, 194:393

　　6，马大庆.直径2cm以下肺孤立结节CT鉴别诊断.中华放射学杂志， 1997， 31：497

(收稿： 2000-03-15　修回： 2000-08-04)