肺癌普查

中国医学影像技术 2000年第7期第16卷 综述

作者：王继琛　王霄英　蒋学祥

单位：北京医科大学第一医院医学影像科，北京　100034

　　［中图分类号］　R734.2　　　［文献标识码］　A

　　［文章编号］　1003-3289(2000)07-0602-03

　　肺癌是一般人群中最常见的癌症致死原因^［1］。至少有90%以上的肺癌患者，在诊断为肺癌后面临死亡^［2］。造成肺癌高发病率的主要原因是吸烟^［3］。其它的危险因素还包括石棉肺、放射性元素氡以及其它一些有害物。造成肺癌高死亡率的主要原因是早期肺癌没有症状，或有少许类似与吸烟有关的症状，当症状严重到促使病人到医院就诊时，肺癌已经到了临床不可治愈的阶段^［4］。

　　目前肺癌的治疗方法主要取决于肺癌的组织学类型及肿瘤的分期^［5］。小细胞肺癌具有早期广泛转移的特性，最适合的治疗方法是化疗及放疗。而对于非小细胞肺癌(包括大细胞癌、鳞癌及腺癌)最合适的方法是手术切除，但能进行手术切除的病例还不到临床发现病例的1/3^［5］。

　　肺癌防治的出路在于：公众继续努力放弃或减少吸烟；早期发现、早期治疗。早期发现肺癌的一个重要过程是肺癌普查。其定义为在患者没有出现任何症状及体征之前，发现并诊断肺癌的过程(screening for lung cancer)。通常是指运用各种手段发现肺癌的过程，进一步运用一个或多个手段进行诊断。

　　1　肺癌普查的方法

　　在90年代以前，肺癌普查的方法主要有两个：X线胸片检查和痰细胞学检查^［4-6］。胸片检查主要有助于发现早期周围型肺癌；而痰细胞学检查对早期累及大气管及支气管的鳞癌更为敏感。胸片检查提倡用14英寸×17英寸的胶片进行，用140kV。痰细胞学检查收集几天的痰标本进行处理检查。

　　然而这两种方法在肺癌的普查中都存在局限性。胸片普查难以发现并诊断1cm以下的肺癌，并且由于胸部结构在胸片上重叠较多，一些较大的肺癌在胸片上也时有漏诊。胸片查体的敏感性和特异性都不太高^［7］。而痰细胞学检查仅对鳞癌累及到大支气管时较敏感，对其它大多数肺癌的发现不能提供信息，其应用价值也有限。因此，需要有敏感性和特异性更高的技术来提高肺癌普查的效率。

　　90年代以后，两种新的肺癌普查方法开始研究或应用。一是分子肿瘤学(molecular oncology)的发展，可以测定某些基因成份来判断肺癌^［8］，这些分子基因肿瘤标记物(molecular genetic tumor markers)或免疫组织肿瘤标记物(immunohistochemical tumor markers)可用于肺泡冲洗液或痰的肺癌诊断，但它受技术因素的影响，广泛运用尚不可能，并且对普查人群进行肺泡冲洗也难以被广泛接受。第二种方法用低剂量螺旋CT(lowe-dose spiral CT)普查^［9］。自90年代螺旋CT临床应用以来，由于它可进行高速、连续的数据采集，在发现肺内小结节方面，螺旋CT优于以往的传统CT检查方法。Remy Jordin对肺内小结节的研究表明^［10］，在螺旋CT上发现705个结节，而在传统CT上只显示了497个(70%)，特别是传统CT不易发现10mm以下的结节。说明螺旋CT在发现肺内小结节方面是一种更为敏感的方法。由于肺野内天然的高对比性，一些研究证实低剂量CT与常规量CT有相同的发现肺内结节的能力^［11］。因此，我们可以认为低剂量螺旋CT与常规量螺旋CT一样，是目前最为敏感的发现肺内结节的影像学方法。

　　从90年代中期开始，在日本的几个大学或研究机构及美国纽约的一个医学机构开始了用低剂量螺旋CT肺癌普查的研究工作^{［9，12-14］}。证实用低剂量螺旋CT普查比胸片普查能够发现更多的肺癌，特别是发现更多的早期肺癌(IA期)。Sone等报道，在相同的人群中，低剂量螺旋CT比常规胸片普查多发现几乎十倍的肺癌^［9］。尽管上述研究都还在进行中，其价值效应及对肺癌死亡率的影响也有待进一步的研究证实，但低剂量螺旋CT确实是目前肺癌普查最为有效的方法。

　　2　以前肺癌普查的状况及结论

　　50～60年代，在美国、英国一些国家开展了用胸片进行肺癌普查的随机对照研究^［15-18］。没有一个研究结论可以表明定期的肺癌普查和痰检查能够降低肺癌的死亡率。而癌症的死亡率是否降低被认为是衡量一种普查方法是否有价值的最可靠的指标。

　　基于肺癌不良预后的根本原因在于其侵袭性生物学特性，以及相对无效的早期发现方法和治疗措施这一共同认识，尽管上述研究结果并不让人乐观，研究人员及临床工作者还是倾向于尽可能早期发现及治疗无症状的肺癌。在70年代，由于肺癌的发病率和死亡率持续、稳步上升，美国国家癌症研究所(National Cancer Institute;NCI)发起了三个胸片及痰细胞学普查肺癌的随机对照试验。这些随机对照试验的目的是研究肺癌普查能否降低肺癌的死亡率^［19-21］。同时，在捷克斯洛伐克也进行了一个相同的研究^［22］。然而这4组随机对照研究的结果同样也没能证实定期的肺癌普查能降低肺癌的死亡率。

　　3　对肺癌普查的不同看法

　　3.1　支持进行肺癌普查的观点　肺癌普查的实质是防止这种疾病的死亡，早期诊断、早期治疗有可能增加这种疾病治愈的可能性。这是支持肺癌普查的最强有力的依据。根据70年代上述四组随机对照试验，定期肺癌普查发现了更多的早期肺癌，特别是I期肺癌。它使得肺癌的治疗率从临床病例的10%上升到普查病例的50%。同时根据最近对病理上为I期肺癌的研究^［23］，在9个不同的独立研究机构中3666例I期肺癌的5年生存率为70%；而同期肺癌的整体5年生存率为10%。需要说明的是这其中20%的病例为小细胞肺癌。这些数据表明普查能发现更多的早期癌，而早期肺癌治疗后能有更好的5年生存率。

　　另外对I期肺癌病例，治疗与不治疗组的5年生存率也有明显的差别。在3篇已发表的美国肺癌普查研究中^［19-21］，共有45个未切除的I期肺癌，仅其中2人存活了5年。而在日本的研究中^［24］，69个未切除的I期肺癌，仅有7例存活5年。这些病例死因85%是由于肺癌所致。而这二组数据结合起来的5年生存率为8%，比同期I期肺癌的5年生存率70%明显低很多。

　　由于肺癌普查比临床常规诊查能发现更多的早期肺癌，而且早期肺癌的治疗能导致更好的存活率，因此没有理由怀疑肺癌普查是一种有效的终止这种致命性疾病的方法。

　　3.2　反对肺癌普查的观点　反对普查的依据也是来源于上述4组随机对照试验。因为这4个独立的研究中^［19-22］，没有一组数据能够证明定期的肺癌普查能够明确降低肺癌的死亡率。对5年生存率的提高与死亡率不降低这种相互矛盾的现象，可有下面几种解释^［25］：①提前诊断偏差(lead time bias)。由于在肺癌普查工作的介入下，肺癌在出现症状前被发现，而不是肺癌导致死亡前被发现所致。②过度诊断偏差(overdiagnosis bias)。普查发现并诊断的肺癌是临床上并不重要的“癌”。它们或许根本就不转移或不再发展，或者有一个非常长的生长周期，研究终止时或患者死于其它原因时，这个病灶仍未显示出任何临床意义，像那些在尸检中发现的“隐性”前列腺癌、乳腺癌一样。

　　虽然上述数据和证据并不支持对肺癌进行普查，但是北美的一些相关机构仍未反对对肺癌进行普查。因为早期发现、早期治疗仍是目前可行的有希望降低肺癌死亡率的方法。新的更敏感的普查方法有可能发现更早期、相对更恶性的肺癌，因而有可能使肺癌的死亡率得以控制。

　　4　目前肺癌普查的状况

　　目前肺癌普查的研究主要在日本及美国用低剂量、螺旋CT进行。日本从1995年开始有3个大学用不同的方式进行^{［9，13，14］}，都是基于普通人群，非随机性研究，或与胸片对比等。而美国纽约的研究是针对少数高危人群，病例数较少^［12］。从已有的文献来看，目前主要是总结低剂量螺旋CT的总的诊查率^［9］、与X线胸片的对比及影像学表现等^［13］。对肺癌死亡率是否由于CT普查而降低并没有进行研究，因为它需要大规模随机对照研究。普查发现的小肺癌的5年生存率的数据亦未见报道，因为研究时间尚短。

　　4.1　检查方法　用25～50mA的电流，120kV，10mm层厚，pitch用2(10mm/s进床速度，X线管2s一圈；或者20mm/s进床速度，X线管1s一圈)。被检查者在深吸气、憋气的情况下，从膈面扫描到肺尖。对于普查发现的可疑结节，采取随访或HRCT检查方式判断病灶的性质。

　　4.2　检查对象　在日本主要为普通自愿者，在美国为高危人群：男性、45岁以上、吸烟者。

　　4.3　检查时间间隔一年　目前比较普遍的观点，早期肺癌为＜2cm的肺癌。在普查CT图像上1cm左右的肿瘤均可较明确的发现，并可能通过HRCT诊断。由于肺癌的肿瘤体积倍增时间(volume doubling time)一般在30～490天之间^［26］，因此＜1cm的肿瘤，经过一年的时间，其最大径一般也小于2cm。有利于早期外科手术治疗。

　　目前低剂量、螺旋CT肺癌普查工作处于起步阶段，其价值效应、对肺癌5年生存率、对肺癌死亡率的影响还在进一步的探索中。从目前肺癌普查工作的初步总结看，CT肺癌普查发现的肺癌更小、I期肺癌更多，术后5年生存率也有望超过胸片普查。然而是否会降低肺癌的死亡率，仍有待于新的随机对照性研究的开展。

　　作者简介：王继琛(1964—)，男，湖北武汉，1998年在日本读医学硕士学位，副主任医师。

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(收稿日期：2000-01-03)