胰腺癌的病理分型及临床特点

山东医药 2000年第22期第40卷 专题笔谈

作者：贾振忠　霍景山

单位：济宁医学院附属医院　272129

　　胰腺癌绝大多数起源于导管系统，仅约1％起源于腺泡。近年来该病呈上升趋势。本文简述其病理分型及临床特点，以助该病的诊治。

　　1　胰腺癌的病理分型

　　1.1导管腺癌　导管腺癌占胰腺癌的80％～90％，主要由分化不同程度的导管样结构的腺体构成，伴有丰富的纤维间质。高分化导管腺癌主要由分化较好的导管样结构构成，内衬高柱状上皮细胞，有的为粘液样上皮，有的具有丰富的嗜酸性胞浆。此癌性腺管有时与慢性胰腺炎时残留和增生的导管很难鉴别。中分化者由不同分化程度的导管样结构组成，有的与高分化腺癌相似，有的可出现实性癌巢。低分化者则仅见少许不规则腺腔样结构，大部分为实性癌巢，细胞异形性很大，可从未分化小细胞到瘤巨细胞，甚至多核瘤巨细胞，有时可见到梭形细胞；在有腺腔样分化的少区域，可有少量粘液，肿瘤的间质含有丰富的Ⅰ和Ⅳ型胶原。

　　1.2特殊类型的导管起源的癌　①多形性癌：亦称巨细胞癌，可能为导管癌的一种亚型。由奇形怪状的单核或多核瘤巨细胞，甚至梭形细胞构成，有时可类似于破骨细胞的巨细胞或绒癌样细胞。瘤细胞排列成实性巢状或呈肉瘤样排列。②腺鳞癌：偶见于胰腺，可能为胰管上皮鳞化恶变的结果。肿瘤由腺癌和鳞癌成分。纯粹的鳞癌在胰腺相当罕见。③粘液癌：切面可呈胶冻状，极相似于结肠的胶样癌。光镜下，肿瘤含有大量粘液，形成粘液池。细胞可悬浮其中或散在于粘液池的边缘。④粘液表皮样癌和印戒细胞癌：在胰腺中偶可见到。⑤纤毛细胞癌：形态与一般导管癌相同，其特点是有些细胞有纤毛。

　　1.3腺泡细胞癌　仅占1％，肿瘤细胞呈多角形、圆形或矮柱形。核圆、常位于基底部。瘤细胞排成腺泡状或条索状，胞浆强嗜酸性颗粒状。电镜和免疫组织化学均显示瘤细胞的腺泡细胞特征，如丰富的粗面内质网和酶原颗粒。腺泡细胞癌主要转移至局部淋巴结、肝、肺或脾。

　　1.4小腺体癌　为少见类型的胰腺癌。胰头部较为多见。镜下，肿瘤由很多小腺体结构及实性癌巢组成，其间有纤细的纤维间隔。细胞可为立方或柱状，核较为一致，常见小灶性坏死，在小腺体的腔缘可见少量粘液。近来研究表明，此型胰腺癌可能为腺泡细胞和内分泌细胞复合性肿瘤。

　　1.5大嗜酸性颗粒细胞性癌　此型肿瘤罕见，其肿瘤细胞具有丰富的嗜酸性颗粒性胞浆，核圆形或卵圆形，排列成小巢状。其间有纤维间隔分隔。电镜瘤细胞胞浆内充满肥大的线粒体。

　　1.6小细胞癌　胰腺的小细胞癌形态上与肺小细胞癌相似，约占胰腺癌的1％～3％。由一致的小圆细胞或燕麦样细胞构成，胞浆很少，核分裂很多，常有出血坏死，NSE免疫组化染色阳性，此型预后很差。多在2月内死亡。其起源尚不清楚。

　　2　临床特点

　　胰腺导管癌2／3位于胰头部，1／3位于胰腺体尾部。胰腺癌手术中及术后大体标本多见与周围组织界限不清、质地硬韧，切面呈灰白或黄白色，有时因出血、囊性变和脂肪坏死而杂有红褐色条纹或斑点，原有胰腺的结构消失。胰体尾部的肿瘤明显大于胰头部肿瘤，并常侵及门静脉、肠系膜血管或腹腔神经丛。胰头癌体积较小，仅见胰头轻度或中度肿大，有时外观可很不明显，手术中扪之仅感质地较硬韧和不规则结节，甚至有时引起临床医师对自己诊断的怀疑。胰腺导管癌起源于主胰管的分支，继之发生三种类型的浸润性变化，即胰管完全梗阻、胰管逐渐变细或不规则的阶段性狭窄。梗阻的远端胰管扩张呈慢性梗阻性胰腺炎。少数胰头癌可穿透十二指肠壁，在肠腔内形成菜花样肿物或不规则溃疡。胰腺癌常侵犯周围组织，笔者术后观察切除的胰头癌标本中有90％发生胆总管浸润并狭窄，呈“灯笼裤”现象。淋巴转移是胰腺癌常见的转移方式，附近淋巴结转移常见部位为胰十二指肠前、后淋巴结，胰下林巴结。远处转移多见于胆总管上段、肠系膜上动脉和胃小弯淋巴结。腹腔动脉干和腹主动脉淋巴结转移较少见。

　　胰腺癌的临床分期对手术选择及治疗方法的优劣具有重要的意义。日本胰腺学会将其分为四期：①Ⅰ期：肿瘤直径小于2cm，无区域淋巴结转移，未浸润胰腺包膜、后腹膜、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉；②Ⅱ期：肿瘤直径2.1～2.4cm，紧靠肿瘤的淋巴结有转移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能转移；③Ⅲ期：肿瘤直径4.1～6cm，第1站和第3站之间的淋巴结有转移，胰腺包膜和后腹膜有浸润；④Ⅳ期：肿瘤直径大于6.1cm，第3站淋巴结转移，侵犯邻近内脏、后腹膜及前述静脉有广泛浸润。

　　胰腺癌的病理分期对手术切除的判断及术后效果的估计十分重要。根据临床实践，我们认为胰腺癌直径＜5.0cm，门静脉、肠系膜上静脉和肝动脉无明显转移和侵犯（Ⅰ～Ⅲ期），血管周围间隙清晰可见者，能手术切除，且术后疗效较好。正确的病理分期对术式的选择成功率及并发症有明显的指导作用。我们已看到连续施行100例以上的胰十二指肠切除而无死亡的报道。目前多数学者认为经典的胰十二指肠切除术仍不够，应作扩大切除。笔者认为淋巴结的廓清应包括：①肝十二指肠韧带的淋巴结；②腹腔动脉周围淋巴结；③胰头前后、上下淋巴结；④肠系膜根部淋巴结；⑤后腹膜间隙淋巴结清扫应达到腹主动脉右侧、下腔静脉前方整块切除。