螺旋CT双期扫描对胰腺癌可切除性的评价

临床放射学杂志 2000年第6期第19卷 腹部放射学

作者：严志汉　周翔平　宋彬　刘荣波　许崇永　黄娟　李昌宪　侯彩芳

单位：严志汉（610041 成都，华西医科大学附属第一医院放射科）；周翔平（610041 成都，华西医科大学附属第一医院放射科）；宋彬（610041 成都，华西医科大学附属第一医院放射科）；刘荣波（610041 成都，华西医科大学附属第一医院放射科）；许崇永（610041 成都，华西医科大学附属第一医院放射科）

　　关键词： 螺旋CT；胰腺癌；可切除性

　　【摘要】　目的　评价螺旋CT双期扫描对 胰腺癌可切除性的价值。　材料与方法　对42例拟诊胰腺癌随后又行手术治疗的患 者作出前瞻性的诊断和可切除性的评估。病理结果：胰腺癌33例，非胰腺癌9例。CT双期延 迟扫描时间分别为25s和60s。并将CT判断的结果与手术结果作对比。　结果　42例中，螺旋CT正确诊断39例(93%)。螺旋CT判断 可切除性的敏感性为89%，特异性为92%，准确性为91%。10例肝转移癌，CT诊断8例(80%)；9 例腹膜癌变，CT诊断5例(56%)；关于胰周血管是否受侵，21例中CT判断正确19例(91%)。　结论　螺旋CT不仅诊断胰腺癌的准确性高，而且判断其 可切除性的准确性也高，因而是诊断和术前评估胰腺癌最全面而准确的影像学手段之一。 螺旋CT双期薄层扫描判断胰周血管是否受侵的准确性较高，从而提高了可切除性判断的准确 性，但对肝内小转移灶和腹膜癌变的诊断存在局限性。

Assessment of Resectability of Pancreatic Cancer with Dual-Pha se Spiral CT

YAN Zhihan, ZHOU Xiangping, SONG Bin

　　（Depar tment of Radiology, No.1 Affiliated Hospital, West China University of Medical S ciences, Chengdu, Sichuan Province 610041, P.R.China）

　　【Abstract】　Objective　To evaluate dual-phase spiral CT scanning in assessing the resectability of pancreatic cancer. 　Materials and Methods　The resectability and diagn osis were prospectively evaluated in 42 patients with suspicious pancreatic canc er who underwent surgery later. Pathologic results confirmed pancreatic cancer i n 33 cases and not confirmed pancreatic cancer in 9 cases. Dual-phase CT scans were obtained with the delayed time of 25 or 60 seconds, respectively. A compari son of CT diagnosis with surgical findings was made.　Results　Of total 42 cases, 39 (93%) were correctl y diagnosed on spiral CT. For prediction of resectability, spiral CT carries an accuracy of 91%, sensitivity of 89% and specificity of 92%. CT detected liver me tastases in 8 of 10 cases (80%) and peritoneal carcinomatosis in 5 of 9 cases (5 6%), and correct judgement as whether the peripancreatic vessels were invaded wa s obtained in 19 of 21 cases (91%). 　Conclusion　(1) Spiral CT scanning exhibits high a ccuracy both in diagnosing pancreatic cancer and in assessing the peripancre atic vascular invasion, therefore, it is the most valuable and precise imaging t echnique for preoperative assessment of pancreatic cancer. (2) Dual-phase thin -slice spiral CT scanning can accurately assess the peripancreatic vessels, tho ugh it has limited value in detecting small liver metastases and peritoneal carc inomatosis.

　　【Key words】　CT,spiral 　Pancreatic cancer 　Re sectability

　　胰腺癌(pancreatic cancer,PC)占全身恶性肿瘤的1%～4%，发病率呈上升趋势，其预后极差 ，1年生存率不到30%，5年生存率仅3%～7%。近年来，由于医疗技术的改进，5年生存率可达 到25%^［1～4］。目前，外科成功手术仍是其延长生存期的最佳选择，遗憾的是大多 数PC患者在临床确诊时已属晚期，仅有10%～25%的患者能成功手术。CT是判断PC能否手术最 简便易行而准确的方法之一^［1，2］。鉴于螺旋CT(spiral CT,SPCT)在国内逐渐普及 ，而国内外关于SPCT判断PC可切除性的文献尚不多^［5～8］，特立题研究以评价SPCT 双期扫描对PC可切除性的价值。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　搜集我院1998年1月～1999年4月同时符合下列条件者42例作为研究对象： 临床、B超或院外CT诊断或拟诊PC患者；随后在我院行中上腹SPCT双期扫描；于SPCT检查后2 周内手术者；既往行上腹部手术者除外。其中男32例，女10例。年龄23～78岁，平均54.2 岁。42例SPCT检查后，临床仍拟诊为PC，并拟行手术治疗。术后病理：PC 33例，非PC 9 例。

　　1.2　检查方法

　　采用西门子Somatom Plus4 VA螺旋CT机，对比剂为65% Angiografin或300m g/ml优维显，或300mg/ml欧乃派克。采用Medrad-DP100高压注射器，经前臂静脉团注，注 射速率 3ml/s，总剂量80～100ml。禁食4～6小时，扫描前30分钟口服2%泛影葡胺400～500m l，以充盈胃肠道；扫描前5～10分钟肌注654-2 10mg，再口服2%泛影葡胺200ml。注射对比 剂后25s时行全胰腺动脉期扫描，层厚5mm，pitch 1，重建层厚3mm；于60s时行上腹部门脉 期扫描，层厚8mm，pitch 1，重建层厚为6mm。

　　1.3　读片及观察指标

　　术前由2位有经验的放射科医师盲法阅片，前瞻性作出诊断和可切除性评估。有意见分歧时 ，重新阅片并商量决定。着重观察：(1)病灶与邻近大血管和脏器的关系； (2)胰周、区域 性或远处淋巴结有无肿大(直径≥1.0cm)； (3)肝、腹膜、网膜有无种植。参照国内外标准 ，PC不可切除的标准为^{［2，3，5～8］}：(1)胰周主要血管(包括门静脉主干及其属支 、腹腔干及其分支、肠系膜上动脉、下腔静脉、腹主动脉)的中断、闭塞，半环形至环形包 埋；(2)邻近脏器或组织受累(十二指肠除外)；(3)发生了血行转移或腹膜癌变；(4)胰区域 性或远处淋巴结肿大且融合成团包埋了邻近大血管。除此之外，则认为可切除。

　　1.4　手术及统计分析

　　手术方案由外科医生集体讨论决定(包括1位阅片的放射科医师)，手术由肝胆胰专家主持， 术中对能否切除有疑问时，则由2位专家商量决定。手术医师详细记录手术过程及手术发现 ，术后均要求病理组织学检查。设定以可切除数为阳性数，统计分析可切除性的敏感性、特 异性和准确性等。

　　2　结果

　　42例中，SPCT诊断与病理结果相符39例，其中包括PC 32例，非PC 7例(慢性胰腺炎1例，胰 头周围淋巴结结核3例，十二指肠乳头癌2例，正常胰头偏大1例)，总的准确性为93%。误诊3 例，1例胆总管下端结石和1例慢性胰腺炎均误诊为胰头癌，1例胰头癌并慢性胰腺炎误诊为 单纯胰腺炎。

　　33例PC中(表1)，手术证实9例可切除，SPCT正确诊断8例(敏感性为89%)。2例SPCT判断可切 除而手术证实不可切除(即假阳性2例)，其中1例术中发现肝左叶有2个转移灶，直径分别为0 .5cm、0.7cm，另1例术中发现肝包膜上有多发小转移结节，而SPCT均未发现。手术证实24例 不可切除，SPCT正确判断22例(特异性为92%)，1例SPCT判断不可切除而手术证实可切除(即假阴性1例)，SPCT双期扫描显示肠系膜上动、静脉周边脂肪明显混浊肿胀 ，似被肿瘤包埋，同时病灶紧贴下腔静脉，因而CT判断不可切除，但手术成功切除病灶，术 中发现肿瘤组织并未累及血管(图1、2)。此外，根据表1还可计算出阳性预测值为80%，阴性 预测值为96%，准确性为91%。

图1、2　同一患者双期扫描(图1为动脉期)，CT诊断肠系膜上血管(实箭) 受侵，判断为不可切除，手术证实可切除。同时显示腹主动脉旁肿大淋巴结(空箭)

　　不可切除的常见原因及SPCT的诊断结果见表2。

表1　可切除性的评估 (例)

　　注：+(可切除例数)，-(不可切除例数)，a(真阳性数) ，

　　b(假阳性数)，c(假阴性数)，d(真阴性数)

表2　不可切除的常见原因 (例)

　　注：24为手术探查例数，12为姑息手术例数　　24例不可切除病例中，行姑息性手术12例(其中消化道改建4例，胰周血管“置泵 术”4例，胰腺病灶、胰周神经丛或肝内转移灶注射无水酒精7例)，行“剖腹探查+取活检术 ”12例。24例中手术探查10例(41%)有肝转移(图3、4)，SPCT诊断8例(80%)。另1例CT发现肝 左叶有2个转移灶，结果手术发现肝左叶有4个小转移灶，但该例未计算在8例之中。手术发 现腹膜癌变9例，而CT诊断5例(56%)，其中腹水3例(无肝硬化)，大网膜多发结节1例，腹膜 结节并腹水1例。关于胰周血管受累情况，21例中(12例行“活检术”者未能探查血管情况) 判断正确19例(91%)，其中1例过高估计了血管受累情况(图1、2)；另1例术中发现肝总动脉 起始部受累，而SPCT未能诊断，但由于有其他不可切除的征象(双肾上腺转移)，因此未能影 响不可切除的准确判断。姑息性手术12例中(表2)，术中证实胰周血管受侵8例，SPCT正确判 断7例(图3～6)，即漏诊1例上述肝总动脉起始部的受累。胰周脏器和组织受累8例，SPCT诊 断7例(图3、6)，1例胃结肠韧带受侵漏诊。

图3、4　同一患者双期扫描(图1为动脉期)，显示肝转移，下腔静脉、腹主动脉 及十二指肠降段(黑箭)受侵

图5　门脉期扫描显示肠系膜上动脉(黑箭) 环形包埋，静脉(燕尾箭)半环形包埋

图6　动脉期显示病灶侵及脾门及 左肾上腺(燕尾箭)，脾动脉(黑箭)被包埋致脾梗塞

　　9例可切除病例(均为胰头癌)中4例行“胰十二指肠切除术”，5例行“扩大根治术”(即广泛 切除胰周软组织和淋巴结)。后5例均在术中扪及多个肿大的胰周区域性淋巴结，1例同时合 并有腹主动脉旁多个肿大淋巴结，病理证实5例均有癌转移(送检共16个淋巴结，9个发现有 转移)。SPCT只诊断2例，1例显示了腹主动脉旁的肿大淋巴结(图1、2)，另1例显示了肠系膜 根部的肿大淋巴结。

　　3　讨论

　　3.1　SPCT的优点及诊断价值

　　PC早期诊断和准确的术前评估是提高其生存率的关键。从80 年代初至今，PC诊断和术前评估的主要影像学手段有CT、MRI和内镜超声，其中以CT应用最 为广泛，而且进床式团注动态CT(incremental bolus dynamic CT,IBDCT)被公认为“最佳标 准”^［2］。最近几年，随着SPCT的临床应用，SPCT较IBDCT在这方面更有优势^{［ 4～8］}：(1)可采用“容积式”薄层扫描和重叠重建，从而更清楚地显示胰腺及其周围的 解剖结构，有助于发现小病灶和邻近实质脏器、血管受累情况； (2)动脉期有助于胰周动脉 和病灶的最佳显示； (3)静脉期主要用于肝内转移灶和胰周静脉的最佳显示。关于胰腺双期 扫描的最佳延迟时间，多数学者认为注射对比剂后20～40s为动脉期，延迟60～70s为静脉期 ，因此本研究分别采用25s和60s为延迟扫描时间。

　　国外文献报道SPCT诊断PC的准确性均在90%以上^［3，8］，本研究准确性为93%。尽管 准确性较高，但慢性胰腺炎与胰头癌的鉴别诊断仍是一个难点。组织学上，炎变的胰腺组织 有正常的血供而非癌灶的“少血供”，因此慢性胰腺炎(肿块型)在静脉期往往可正常强化， 而非低密度灶。理论上，二者鉴别似乎很容易，但在实际工作中仍很困难。

　　3.2　可切除性的评估

　　尽管80年代初至90年代中期，IBDCT被公认为PC术前分期的最佳标准，但大多数学者认为，I BDCT判断PC可切除性的敏感性高，而特异性较低，与之相比，SPCT判断可切除性不仅敏感性 、特异性高，且准确性也高(表3)。因此，SPCT是PC术前诊断和分期最准确而全面的方法之 一^{［1，2，4～8］}。

表3　PC可切除性的CT评估

　　此外，本研究得出可切除性的阳性预测值是80%，阴性预测值是96%(即不 可切除的阳性预测值为96%)，因此SPCT判断可切除的准确性不及不可切除，主要原因是SPCT 对肝转移癌和腹膜癌变的诊断存在一定的局限性^［5］。

　　3.3　不可切除的SPCT诊断

　　PC常见的不可切除的原因是胰周血管受侵、肝转移和腹膜癌变，其次为邻近脏器和远处淋巴 结受累^［2］。其中以胰周血管受累最常见，高达82%～84%^［1］。本组判断 血管受累的准确性为91%，稍高于文献报道，笔者认为除有选择性偏倚外(因12例“活检术” 病例未探查血管情况)，主要是因为本研究采用了双期薄层扫描，从而使胰周血管得到最佳 显示(图3～6)。因此本组无1例假阳性是因血管判断错误引起，这较Bluemke等^［7］ 的SPCT单期扫描有明显优势。胰周血管由于受病灶的推压或胰周炎症的影响，周围脂肪间隙 可消失或模糊，即使PC突破包膜侵入周围间隙，在没有其他不可切除因素存在的情况下，仍 可被切除，因此不能仅据此判断病变不可切除，这一点得到了大多数学者的认可^{［2，6 ］}。目前，部分学者主张胰周血管(主要是静脉)即使部分受侵，也可行静脉瓣修补术 ^［3，11］，所以本研究认为血管1/2～1周包埋才判断为不可切除。本组1例假阴性受 慢性胰腺炎的影响，过高估计了血管受累情况(图1、2)。关于邻近脏器的受侵，Matilde等 ^［4］报道SPCT的动脉期扫描更利于显示胰周空腔脏器和邻近系膜、韧带的侵犯。

　　SPCT对肝转移癌和腹膜癌变的诊断存在一定的局限性。Diehl等^［5］报道SPCT诊断 肝转移癌的准确性为75%。本组10例肝转移癌中CT诊断8例(80%)，9例腹膜癌变CT只诊断5例( 56%)，准确性之所以较差，主要原因是SPCT难以发现肝内小转移灶和腹膜的小种植灶。这不 仅是SPCT判断可切除的准确性低于不可切除性的原因，也是造成假阳性的原因^{［2，5， 6］}。本组2例假阳性中，1例CT没能诊断肝左叶的2个小转移灶，另1例未能发现肝包膜上 的小种植灶。因此，进一步提高可切除准确性的关键在于提高肝内小转移灶和腹膜小种植灶 的诊断。另1例肝转移癌和3例腹膜癌变漏诊，并未造成假阳性结果，是因为有其他不可切除 的因素同时存在。

　　无论是常规CT还是SPCT，判断淋巴结是否受累的准确性均较低，主要原因在于^{［2，10 ］}：(1)淋巴结的肿大可以是转移癌所致，也可以是反应性增生； (2)发生转移的淋巴结 尚可以是正常大小； (3)胰周肿大淋巴结常常与病灶融合在一起，因而CT难以鉴别。Zeman 等^［10］报道SPCT判断淋巴结是否转移的准确性为58%。本组9例可切除的病例中，术 中诊断5例有淋巴结转移，而CT只诊断了2例。但是，由于采用了“扩大根治术”，CT对淋巴 结的判断失误也不一定影响可切除性判断的结果。对于胰远处淋巴结(主要指腹主动脉周围 淋巴结)的肿大(直径≥1.0cm)，国外大多数学者认为属不可切除之列，但国内普遍主张可切 除，只要没有不可切除的其他征象。 黄娟（610041 成都，华西医科大学附属第一医院放射科）

　　李昌宪（610041 成都，华西医科大学附属第一医院放射科）

　　侯彩芳（610041 成都，华西医科大学附属第一医院放射科）

　　参考文献

　　1，Freeny PC. Radiology of pancreas: Two decades of progress in imaging and intervention. AJR, 1988, 150:975

　　2，Reznek PH, Stephens DH. The staging of pancreatic adenocarcinoma. Clinical Radiology, 1993, 47:373

　　3，郑英建，王文龙，邹鸿琪，等.胰腺导管癌扩大和根治性全胰切除术的探讨 .外科理论与实践， 1998， 3：92

　　4，Matilde NM, Eric WO, Brooke JR,et al. Dual-phase helical CT of l ocally invasive pancreatic adenocarcinoma. J Computed Assist Tomogr, 1998, 22:28 2

　　5，Diehl SJ, Lehmann KJ, Sadick M,et al. Pancreatic cancer: Value of dual-phase helical CT in assessing resectability. Radiology, 1998, 206:373

　　6，Coley SC, Stricklank NH, Walker JD,et al. Spiral CT and the pre- operative assessment of pancreatic adenocarcinoma. Clinical Radiology, 1997, 52:24

　　7，Bluemke DA, Cameron JL, Hruban RH,et al. Potentially resectable p ancreatic adenocarcinoma: Spiral CT assessment with surgical and pathologic corr elation. Radiology, 1995, 197:381

　　8，Legmann P, Vignaux O, Dousset B,et al. Pancreatic tumors: Compari son of dual-phase helical CT and endoscopic sonography. AJR, 1998, 170:1315

　　9，Gulliver DJ, Baker ME, Chang CA,et al. Malignant biliary obstruct ion: Efficacy of thin-section dynamic CT in determining resectability. AJR, 199 2, 159:503

　　10，Zeman RK, Cooper C, Zeibery AS,et al. TNM staging of pancreatic carcinom a using helical CT. AJR, 1997, 169:459

　　11，Loger EM, David CL, Dubrow RA,et al. Vascular involvement in pancreati c adenocarcinoma: Reassessment by thin-section CT. Abdom Imaging, 1996, 21 :202

(收稿： 1999-06-07)