胰腺癌的影像学诊断

实用放射学杂志 2000年第9期第16卷 论著

作者：郭炳伦　李桂英

单位：河南省商丘市第一人民医院MRI室，河南　商丘　476100

关键词：胰腺癌；影像诊断

　　［摘要］目的：探讨胰腺癌的早期影像学诊断。 方法：回顾性分析了自1995-01～1999-12月经影像学诊断，手术或 穿刺病理证实的胰腺癌168例。结果：胰头颈部癌152例，胰体癌12 例，胰尾癌4例。Ⅰ期8例，Ⅱ期88例，Ⅲ期72例。误诊29例，其中超声误诊20例，CT误诊6 例，MRI误诊3例。结论：CT的薄层动态增强扫描和MRI的STIR序列对 早期胰腺癌的诊断有较大帮助；在B超或CT定位下细针穿刺活检或行ERCP检查有助于诊断和 鉴别诊断；MRCP和MRA在诊断和判定临床分期及能否施行根治切除有很好的预测价值。

　　［中图分类号］R735.9；R445　　［文献标识码］A

　　［文章编号］100 2-1671(2000)09-0544-04

Imaging Diagnosis of Pancreas Carcinoma

GUO Bing-lun　LI Gui-ying

　　（The First Hospital of Shangqiu City,Shangqiu　476100,Henan Province）

　　［ABSTRACT］Objective:To study the imaging diagnosis of early pancreas carcinoma.Methods:168 cases of pancreas carcinoma had been diagnosed by imaging,operation or pancreatic puncture and pathology from 1995 to 1999 in our hospital.All of informations were retrospectively analysed.Result s:152 cases were in head and neck of pancreas,12 cases were in pancre as body,4 cases were in pancreas tail.The clinical stages were 8 in Ⅰ stage,88 in Ⅱ stage and 72 in Ⅲ stage,29 patients were misdiagnosed,20 by ultrasongrap hy,6 by CT and 3 by MRI.Conclusion:CT slice enhance dynami c scanning for the diagnosis and differential diagnosis of pancreas carcinoma is of great value.The STIR of MRI is able to help for the early diagnosis of pancr eas carcinoma.Both of MRCP and MRA are important significations in diagnosing pa ncreas carcinoma,deciding the clinical stages and whether the pancreatectomy i s performed.

　　［Key Words］pancreas carcinoma ;image diagnosis

　　随着医学影像学的进展，腺腺癌的检出率不断增高。收集自1995-01 ～1999-12月经影像学诊断，手术或细针穿刺活检病理证实的胰腺癌168例，现将有关资料， 影像学表现并结合文献复习报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料：本组168例，男116例，女52例，最小年龄28岁，最大年 龄74岁，中位年龄45岁。

　　1.2　临床表现：早期无明显症状，多表现为原因不明的上腹不适、腹疼 、腹泻，性质和程度不一。部分病例伴有乏力、消瘦，肝脾肿大、腹部肿块等。原因不明的 、进行性加深加重的无疼性黄疸是胰头癌最突出的症状。

　　1.3　检查方法：全部病例均行超声检查，162例行CT检查，158例行MRI 检查。

　　2　结果

　　全部病例均经手术或细针穿刺活检病理证实。 癌肿最大7.5 cm，最小2.0 cm，其中导管细胞癌156例，囊腺癌6例，未分类6例。影像学检 查按Hemrick的CT分期标准，Ⅰ期8例，Ⅱ期88例，Ⅲ期72例。其中胰头颈部癌152例，胰体 癌12例，胰尾癌4例，累及两部位以上者8例。超声误诊20例，CT误诊6例，MRI误诊3例。超 声，CT及MRI的影像学表现见附表。

　　2.1　超声：(1)直接征象：胰腺局部不规则肿块、大小及形状不一，边 缘不清121/168(72.0%)，浸润性生长者呈蟹足样，边缘凹凸不平47/168(27.9%)。肿瘤多 表现为不规则低回声106/168(63%)，少数表现为等回声或强回声33/168(19.6%)，肿块较大 时 可见液化坏死或囊变29/168(17.3%)。(2)间接征像：癌肿压迫周围脏器时，可出现挤压或推 移周围脏器的声像，如胰头癌压迫胆总管时出现四个征象，即肝内外胆管，胆囊及胰管扩张 135/168(80.4%)。周围血管可因受压致移位或变形122/168(72.6%)。病变晚期出现肝和周围 脏器的转移，血管、淋巴结受侵及腹水等。

　　2.2　CT：(1)腺体的局部 增粗或肿块：肿块较小时难以显示， 仅表现为 正常胰体的分叶状结构模糊或消失(6/162)，肿瘤平扫时呈等密度或低密度130/162(80.2%) ，有出血坏死时表现为高低不等混杂密度(16/162)。薄层动态增强扫描(图1，2)，112例可 以 显示肿瘤的大小及外侵的范围，影像表现为正常胰腺早期出现强化且密度均匀，肿瘤相对乏 血不强化而呈低密度，常 可勾画出肿瘤的边缘90/112(80.4%)。肿块多表现为圆形(4/90)， 椭圆形(12/90)或不规则形74/90(82.2%)，局部隆起，边缘不规则；(2)胰周脂肪层，血管 及 周围脏器受侵：肿瘤较大时常可侵犯周围脏器和血管，表现为胰腺周围脂肪间隙模糊或消失 118/162(72.8%)，邻近血管被肿瘤推移，部分或完全包绕，形态不规则，增粗，变形或移位 130/162(80.2%)；(3)胰胆管系统扩张：大多数胰腺癌均可见到不同程度的胰管扩 张，表现 为胰体尾中部长条状低密度影，管壁较光滑46/130(35.3%)，也可呈串珠状58/1 30(44.6%)，部 分病例在肿瘤远端的胰腺组织内出现继发囊肿26/130(20%)。胰头癌侵犯胆总管时可引起 肝内外胆管、胆总管、胆囊不同程度的扩张，并在胰头或钩突水平突然截断或变形，胰头内 同时出现扩张的胆总管和胰管称“双管征”87/130(66.9%)；(4)晚期出现周围脏器的转移和 腹水。

附表　168例胰腺癌的超声、CT及MRI表现

图1　双期增强CT片：胰头癌，胰头部增大，肿瘤因乏血不强化呈低密度(↑)， 正常胰腺强化呈高密度()，胰管扩张呈长条状低密度(△)

图2　双期增强CT片：与图1同一病例，下一层面，胰头部不规则增大(↑)，其内可见扩张的 胆总管和胰管，开成‘双管征’()

图3　MRI片：胰体尾癌肝转移，胰体尾部增大，形态 不规则，T₁WI呈略低信号(↑)，胰周脂肪受侵(▲)，肝内可见多个大小不等的椭圆形低信 号灶()

图4　MRI片：与图3同一病例，下一层面，胰体尾癌，胰体尾部不规则增大(↑)，胰尾部可 见一椭圆形继发囊肿，T₁WI呈等信号()

图5　MRI片：STIR序列，胰头颈部癌，呈边缘清楚的高信号()，与周围组织对比清楚，胰 周血管受侵(↑)

图6　MRCP片：胰头癌阻塞胆总管下端，导致肝内外胆管、胆囊、胆总管及胰管扩张

　　2.3　MRI：(1)直接征象为胰腺局部的不对称肿大，形态不规则，边缘清 楚(图3，4)。T₁WI呈略低信号95/158(60.1%)，T₂WI呈略高信号53/158(33.5%)，部分T ₂呈低信号42/158(26.6%)，其内有出血坏死时T₁、T₂均表现为高低不等的混杂信号(1 8/158)，部分病例T₁、T₂均呈等信号，与正常胰腺难以区 分45/148(28.4%)。脂肪抑制序列(STIR)可以显示肿瘤的大小，形态和外侵的范围132/158(8 3.5%)，表现为边缘锐利的较高信号肿瘤与低信号的正常胰腺对比清楚(图5)。注入Gd-DTPA 行动态扫描(32/158)，正常胰腺实质部分轻度增强，肿瘤因乏血而表现为低信号，可勾画出 肿瘤的大小和范围及外侵的情况25/32(78.1%)。(2)间接征象为胰管的梗阻和扩张，由于 大 多数癌肿位于胰头部常导致胆总管和胰管受压，表现为胰胆管系统的变形，移位，梗阻和扩 张，这种间接征象的出现甚至早于胰腺轮廓外形的改变，MRCP可以从不同的轴向和不同的角 度非常清楚地显示扩张的胰胆管系统(图6)。

　　2.4　实验室检查：68例胰腺癌患者血清中的GGT、ALP、ADH、ALT、CEA 、 AFP水平均有不同程度升高。肿瘤标志物测定：CA199，CA50，CA494等血清值均有不同程度 增高。

　　3　讨论

　　3.1　胰腺癌的影像学检查方法及价值

　　近年来许多文献报道，胰腺癌的 发病率呈逐渐增高趋势，由于其发病隐匿，早期缺乏典型症状，明确诊断时仅15%的病人可 行手术切除。随着影像技术的进展，胰腺癌的早期检出率和手术切除率不断提高。超声是诊 断胰腺癌的首先方法，可多轴面观察，能较好地显示胰胆管有无梗阻或狭窄为其优点，但易 受肠道气体及腹部脂肪的影响，部分病例胰腺显示不满意。ERCP被公认是一种非常敏感和准 确的检查方法，可以直接使胰管显影，检出胰管内早期病变，并可通过内窥镜直接观察十二 指肠乳头周围病变及内镜下取活检，采取细胞液化验等。但创伤较大，有一定危险性，且操 作复杂，插管失败率较高，不宜首选。CT目前是胰腺疾病最重要和最佳的检查方法，可以了 解肿瘤的大小，有无邻近器官的侵犯及区域淋巴结转移等，薄层动态增强扫描对胰腺癌的诊 断和鉴别诊断有重要意义，能准确全面地评价胰腺癌的可切除性，具有较高的临床应用价值 (图1)。传统MRI由于受运动伪影的影响，在胰腺疾病的诊断方面不比CT扫描获得更多的信息 ，近年来，由于MR扫描技术的改进，如：屏气的快速梯度回波扫描，STIR，MRCP，薄层的动 态增强扫描，口服顺磁性对比剂等，对胰腺癌的早期诊断有较大帮助。在病变的显示方面， STIR序列不用任何造影剂，对病变的敏感性为90%以上，优于CT和传统MRI，不但可以清晰的 显示胰腺实质的小叶结构，还可充分显示肿瘤的大小、形态和范围，高信号的肿瘤组织与低 信号的正常胰腺对比清楚，对胰腺癌的早期诊断有较大帮助(图2)，但定性诊断较低，急、 慢性胰腺炎和其他胰腺疾病也可出现片状高信号和胰周脂肪的模糊，诊断时应结合病史和其 他检查。有学者认为^［1］，MR对胰腺癌的诊断准确率为72.7%，本文资料显示，新的 MR检查技术对胰腺癌的诊断准确率为82.7%，优于传统MR。MRCP是近几年发展起来的新的MR 成像技术，其优势在于它的无创伤性、安全性高，不要注射任何造影剂可以非常清楚的显示 扩张的整个胰胆管系统，从不同的轴向和不同的角度，立体全面地观察扩张胰胆管的形态、 范围和程度(图3)，不但给临床提供直观、有价值的影像资料，而且对不能手术的患者制定 介入治疗计划特别有帮助^［2，3］。Soto等最近报道^［4］，与ERCP相比，MRC P对胰管扩张的敏感性为87%～100%，狭窄为75%，充盈缺损为100%。本文MRCP对胰管扩张的 敏 感性为82.3%，略低于文献报道，其原因多为病人太瘦，图像质量较差或肿瘤较小，位于胰 腺 的边缘或体尾部。MRA在评价胰腺的血管病变方面有重要的价值，它能显示胰腺病变引起的 血管异常，如假性动脉瘤，血管的包绕，阻塞移位或栓塞，对胰腺肿瘤的分期有重要意义 ［5］。

　　3.2　关于胰腺癌的早期影像诊断

　　目前对早期胰腺癌的诊断标准尚未完全统一，有学者认为^［6］，小胰腺癌应定在≤ 3 cm。但不少学者认为，Moosa的观点目前被认为是早期胰腺癌的诊断标准^［7］：① 病变直径≤2 cm；②胰周包膜无浸润；③没有远处转移；④切除标本上无淋巴结转移。本文 资料显示，病变≤3 cm的胰腺癌，影像学表现及手术病理证实，淋巴管及神经丛受侵者占40 %(7/16)，血管受侵者占50%(8/16)，说明诊断早期胰腺癌不能依据肿块的大小，而应更多地 从 神经、淋巴、血管和胰被膜有无浸润和转移，手术切除率及预后等多方面综合考虑。由于早 期胰腺癌临床表现极不典型，且无一种有效的免疫血清学筛选方法，对诊断无黄疸、局限于 胰腺实质内、无转移的早期胰腺癌漏诊较多。有人认为^［8］，应对胰腺癌的高危人 群进行积极的经常性检查，不仅对前来就诊的患者，且应对更广泛范围内的怀疑对象作定期 检查，以诊断无黄疸的局限于胰腺实质内无转移的早期胰腺癌。本研究认为，原因不明的进 行性加深加重的无痛性黄疸是胰头癌最突出的症状，胰胆管梗阻的平面在胰头或其上方要高 度怀疑胰腺肿瘤，对临床怀疑胰腺癌的患者，应行综合影像检查和全面分析，在B超或CT定 位下细针穿刺或行ERCP检查有助于诊断和鉴别诊断，CT的薄层动态增强扫描和MR的STIR序列 对胰腺癌的早期诊断有较大帮助，MRCP和MRA在诊断和判定临床分期及能否施行根治切除有 很好的预测价值。

　　作者简介：郭炳伦(1956-)，男，河南商丘市人，河南医科大学医疗系毕业，主治医师，研究方向消化系统和骨关节系统 影像诊断。

　　参考文献

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收稿日期：2000-03-21

　　修回日期：2000-05-11