立体定向放射治疗鼻咽癌放疗后复发或病变残存的研究

　　CSCO2000年第四届学术年会

　　金风 文小平 王仁敏 吴庆芬 任崇敏

　　摘　要　我科于1997年7月至1999年7月对26例鼻咽癌放疗后复发或病变残存的患者进行了立体定向放射治疗（X－刀）的研究，现将报告如下：患者年龄28―62岁，中位年龄56岁，男性19例，女性7例。按1992年福州会议分期，Ⅰ期0％，Ⅱ期11.5％。Ⅲ期69.2%，Ⅳ期23.1%.鼻咽部肿瘤范围：T1 0%,T2 23.1%,T3 57.7%,T4 19.2%.全部病人均采用直线加速器6mv-x线面JIN联合野外照射，鼻咽部DT6800--7000cGY/7--8周。Ⅲ，Ⅳ期病例（92.3％）加用化疗PVF或POF方案2―4周期。X－刀治疗患者的选择为各期患者经足量外照射后1－2周鼻咽部及咽旁间隙仍有肿瘤残存的或治疗半年后发现鼻咽部复发的。我们采用西门子MD-77直线加速器及深圳柯瑞持XST－SYSX线立体定向治疗系统进行治疗。全组病人均经CT扫描定位，病变区用2mm层厚连续定位扫描，在定位片上勾出靶区后，根据病变体积的大小及形态确定1―3个中心，准直器直径30―50mm，70％―90％等剂量曲线靶包含整个靶区，并以此定为参考剂量曲线，使用4－6个非共面旋转聚集照射。一般600cGY―800cGY/次。共3次，间隔7天。全部病例随访一年以上。随访率为100％。按寿命法计算1生存率为100％，3生存率为92.3％。生存质量评定KPS评分无明显下降。肿瘤总控制率88.5％（23/26）,其中完全消失46.2％（12/26），明显缩小26.9％（7/26）。缩小15.4％(4/26).。2例患者死于远处转移。全组病例均有不同程度的鼻塞。57.7％（15/26）的患者感轻微头晕，一例患者出现顽固性头痛。自1991年国外首次报告用单次立体定向放射治疗放疗后复发的鼻咽癌取得了良好的姑息治疗效果后，国内也有较少资料报道了鼻咽癌的立体定向放射治疗。我科治疗的26例鼻咽癌复发或病变残存的患者取得了较满意的结果。3年生存率高于单纯外照射或外照射加后装治疗，且副作用小，但应强调晚期患者在积极提高局控率的同时，也应加强全身化疗减少远处转移。鼻咽癌的分次性立体定向放射治疗是采用高精度，高剂量的治疗方式作为一个“挽救性治疗”的手段，对鼻咽癌放疗后残存或肿瘤复发的患者具有显著的适应症，是治疗顽固性鼻咽癌患者的有效方法之一。

　　关键词：鼻咽癌；放疗后复发；立体放疗

　　鼻咽癌根治性外照射后，10―13％有局部病变残存，复发率达20％―30％①。而目前治疗局部残存灶或局部复发的方法不外乎有再程外照射，近距离后装治疗，手术及介入治疗等。然而，外照射剂量受限，高剂量照射后损伤及后后遗症很严重。后装治疗仅适用于鼻咽腔残存的表浅病变，但对较大残存灶，咽旁，颅底病变难以处理。手术及介入治疗也有损伤大，愈合差，效果差的特点。分次性立体定向照射能精确地将射线集中于靶体积，而靶区周围的正常组织，由于剂量曲线迅速递减而免受照射，因此采用分次性立体定向放射治疗鼻咽癌复发或病变残存是一种较理想的治疗方式之一。我科于1997年7月至1999年7月对26例鼻咽癌放疗后复发或病变残存的患者进行了立体定向放射治疗（X－刀）的研究，现将报告如下：

　　1．材料及方法

　　1．1临床资料

　　患者年龄28―62岁，中位年龄56岁，男性19例，女性7例。按1992年福州会议分期，Ⅰ期0％，Ⅱ期11.5％。Ⅲ期69.2%，Ⅳ期23.1%.鼻咽部肿瘤范围：T1 0%,T2 23.1%,T3 57.7%,T4 19.2%.。全部病人均采用直线加速器6mv-x线面颈联合野外照射，鼻咽部DT6800--7000cGY/7--8周。Ⅲ，Ⅳ期病例（92.3％）加用化疗PVF或POF方案2―4周期。PDD50mg/m2d1,VDS3mg/m2d1或OPT（羟基喜树碱），15mg/m2,d1,d3,5-Fu 500mg/m2 d1-5..21天重复。

　　分次性立体定向放射治疗患者选择：各期患者经足量外照射1―2周后鼻咽部及咽旁间隙仍有肿瘤残存。（根据CT，鼻咽纤维镜检查确定）或治疗半年后出现鼻咽部复发。

　　1． 2治疗方式

　　利用西门子MD-77直线加速器及深圳柯瑞持XST－SYSX线立体定向治疗系统进行治疗。全组患者均经CT扫描定位，病变区用2mm层厚连续定位扫描，由临床医师在X－刀CT扫描定位上出靶区，靶区仅包含所显示的肿瘤区，根据病变体积的大小及形态确定中心。一般1―3个中心。根据病变最大直径选择准直器直径。一般30―50mm，以90％剂量曲线包含整个靶区为宜。若形态不规则或中心超过1个以上则70％剂量曲线包含整个靶区。一般以基本包含靶区的曲线定为参考剂量曲线，使用4―6个非共面旋转弧聚集照射，根据病变的位置与神经血管关系以及肿瘤体积的大小，患者外放射后的反应来确定分割剂量的大小和治疗次数，一般600―800cGY/1次，共3次，间隔 7天。

　　2． 结果

　　2．1生存期：全部病例随访一年以上。随诊率为100％。按寿命法计算1年生存率为100％，3生存率为92.3％。

　　2．2生存质量：全组病人治疗前后均作KPS评分，结果显示：作外照射及化疗后KPS有所下降（24/26）。而继续作立体定向放射治疗时，无明显下降。

　　2．3影像学改变：治疗后1―3个月复查头部CT，MRI，总控制率88.5％（23/26）,完全消失46.2％（12/26），明显缩小26.9％（7/26）。缩小15.4％(4/26)。

　　2.4死因分析：

　　全组病例中死亡2例，一例为治疗后1年出现双肺转移，化疗无效死亡。另一例为治疗后半年出现全身骨转移，肝转移死亡。

　　2.5 副作用：全组病例均有不同程度的鼻塞。15例患者感轻微头晕，有两例患者感头痛，一例经脱水，利尿后好转，另一例出现顽固性头痛。MRI示颅底斜坡处有骨质缺损，予脱水，利尿，激素等治疗，头痛有所缓解，但间隙性发作。

　　3．讨论

　　鼻咽癌的首次放疗是治疗的关键。但常规分割外照射7000cGY的剂量后，鼻咽癌的局部控制率仍只能达到50％左右，提高局部肿瘤剂量是改善局部控制率的关键②。采用中等剂量（每次600―800cGY，共3次）的立体定向照射。

　　可在不增加正常组织合并症的基础上较大幅度地提高局部肿瘤剂量，实际上也是一种有效的加速治疗方法[xuqian1] ③。自1991年国外首次报告用单次立体定向放射治疗放疗后复发的鼻咽癌取得了良好的姑息治疗效果后，国内也有较少资料报道了鼻咽癌足量放疗后复发或残存病变的立体定向放射治疗的研究。我科治疗的26例鼻咽癌复发或病变残存的患者取得了较满意的结果。其总控制率88.5％与肖建平等报道相似④。其3年生存率92.3％也比单纯外照射76.7％和后装治疗加外照射85.7％的高，且副作用小。我们所治疗的26例患者中多数仅有轻微头晕。鼻塞,两例头痛患者中，一例经利脱水利尿后好转，另一例出现顽固性头痛，对症处理效果不佳 ，可能与患者在治疗过程中过度劳累，并发严重的副鼻窦炎（CT证实）,又无正规的治疗有关。两例病人死于远处转移，其中一例在X－刀治疗后半年出现全身骨转移，肝转移，行POF方案治疗无效死亡。 另一例在治疗后一年出现双肺转移（CT证实），作支气管肺动脉灌注无效死亡.鼻咽癌的分次性立体定向放射治疗是采用高精度，高剂量的治疗方式作为一个“挽救性治疗”的手段，对鼻咽癌放疗后残存或肿瘤复发的患者具有显著的适应症，是治疗顽固性鼻咽癌患者的有效方法之一。

　　作者单位：贵州贵阳医学院附院肿瘤科（贵阳 550001）

　　参考文献

　　1． Boyer AL,Geis P,Grant W et al,:Modulated beam conformal therpy for head and neck tumors Int J Radiat Biol phys39:227-236,1997

　　2． Brenner DJ.Hall EJ.:Stereotactic Radiotherapy of intacranial tumor –An ideal candidate for accelerated treatment.Int J Radiet Oncol Biol phys 28:1039-1041,1994

　　3． Kondziolka D.Lunsford D,:Stereotactic radiosurgery for squamous cell carcinoma of the nasopharynx .Laryngfoscope 5:101 1991

　　4． 肖建平，苗延俊，徐国镇，等。X线立体定向治疗头颈部肿瘤30例初探。中华放射肿瘤学杂志，1996，5（2）：125-126。