鼻咽癌放疗后颅神经损伤的MRI检查分析
癌症 1999年第0期第18卷 临床研究
作者：龙晚生 黄岩 汤积耀 罗学毛 梁金平 陈曼琼 郑作琛
单位：龙晚生 汤积耀 罗学毛 梁金平 陈曼琼 广东省江门市中心医院(江门,529070) 放射科MR；黄岩 郑作琛 肿瘤科
关键词：鼻咽肿瘤/放射疗法；磁共振成像
【摘要】目的：探讨鼻咽癌放疗后颅神经损伤的原因及其MRI表现。材料和方法：选择临床和MR资料完整的46例病人进行回顾性分析。采用10T型MR机，SE序列，行头颅、鼻咽部横轴位、冠状位和矢状位平扫以及增强扫描成像。结果：(1)颅神经第Ⅵ、Ⅴ、Ⅲ、Ⅻ对的损害占前四位。(2)鼻咽癌局部复发31例，其中27例鼻咽部有肿块，4例无肿块。(3)单纯放射性脑病6例。(4)复发与放射性脑病并存的9例。结论：鼻咽癌放疗后颅神经损伤有肿瘤复发、放射性脑病和两者共存三方面原因。MR检查能清楚、准确显示其病变。
中图号：R73963文献标识码：A文章编号：1000－467X(1999)s0－0047－03
MRI analysis of cranial nerve involvement after
radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma
LONG Wan sheng， HUANG Yan， TANG Jei yao， et al.
Department of Radiology, Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529070,P.R.China
【Abstract】Objective： To study MRI imaging of cranial nerve involvement after rediotherapy for nasopharyngeal carcinoma.Meterials and Methods： 46 cases were selected.To use 1.OT MRI scaner,SE sequence,axial、 coronal and sagittal tomography and contrast enhanced sean of head and nasoparynx were carried out.Results： (1)the involvement of the Ⅵ 、 Ⅴ 、 Ⅲ 、 Ⅻ cranial nerves was most often.(2)31 patients have a relapse,in 27 cases of them there were tumors in the nasopharynx,in 4 cases,no tumor was found.(3)in 6 patients there was only radiation encephalopathy.(4)9 patients have recurence of tumor and radiation encephalopathy.Conclusions： Cranial nerve involvement after radiotherapy for nasopharygeal carcinoma have three reasons:tumor recur、 radiation encephalopathy and both.MRI can accurately diagnose these reasons.
Key words： Nasopharyneal neoplasms； radiotherapy; magnetic resonance imaging
鼻咽癌常常出现颅神经的损害，在鼻咽癌放疗后病人中，出现颅神经损害是局部复发还是放射性损伤，两者的区别至关重要。过去由于CT检查时，颅底骨质伪影影响了颅底病变的显示和观察。鼻咽癌放疗后即使出现颅神经损伤的临床表现，CT检查可能查不出病因。MR没有骨质伪影的影响，加上多方位成像的特点，对颅底和颅内病变的显示较CT优越。我们将1995年12月至1998年3月收集到的鼻咽癌放疗后有颅神经损害的46例病例进行分析。
1资料和方法
1.1临床资料
男31例，女15例，年龄32～70岁，中位年龄47岁。鼻咽癌放疗后的时间为1个月至10年，平均39个月。临床表现有头痛、头晕31例，涕血10例，耳鸣10例，面部麻木感9例，张口困难6例，视物不清、复视等视觉异常26例，舌肌萎缩、舌运动异常6例，声音嘶哑、吞咽困难2例。全部病例放疗前均由鼻咽部病理活检确诊。颅神经损伤的检查由一位主治医师、一位副主任以上职称医师，根据临床表现予以确定。
1.2MR检查方法
扫描仪为SIEMENSIMPACT1.0T型超导磁共振机，先行头颅和鼻咽部SE序列轴位、冠状位T1WI、T2WI，矢状位T2WI成像，T1WI(TR/TE，450/15ms)，T2WI(TR/TE，5000/90ms)。矩阵256mm×256mm，视野230mm，层厚7.0mm，层距1.4mm，激励次数2次。冠、矢状位层厚5.0mm，层距1.0mm。所有病例均用GD－DTPA按1.0mmol/公斤体重进行静脉注射增强，并行轴位、冠状位和矢状位T1WI成像，所有参数与平扫T1WI相同。
2结果
2.1颅神经损伤
单侧单组颅神经受损22例，单侧多组17例；双侧单组5例，双侧多组2例，左侧颅神经受损20例，右侧受损的19例，双侧均受损的7例。各颅神经受损的情况为第Ⅰ对1例、第Ⅱ对9例、第Ⅲ对14例、第Ⅳ对2例、第Ⅴ1对5例、第Ⅴ2对10例、第Ⅴ3对2例、第Ⅴ对3例、第Ⅵ对25例、第Ⅷ对1例、第Ⅸ对2例、第Ⅹ对2例、第Ⅺ对6例、第Ⅻ对12例。
2.2MR检查结果
2.2.1单纯鼻咽癌复发31例，其中27例鼻咽腔可见肿块，同时伴有颅底或/和颅内侵犯。4例鼻咽腔无肿块，为咽旁间隙淋巴结复发伴有颅底和颅内侵犯；或者单纯为颅底病灶复发，而鼻咽腔和咽旁间隙均未见肿块。31例中筛窦受侵8例、眶尖受侵11例、蝶骨体31例、蝶骨大翼21例、蝶窦14例、破裂孔20例、卵圆孔27例、斜坡30例、岩尖13例、左侧海绵窦18例、右侧海绵窦14例、双侧海绵窦受侵4例。
2.2.2单纯放射性损伤6例，其中延髓损伤2例，桥脑损伤2例，桥脑加双颞叶损伤1例，右颞叶损伤1例。后者为放疗后3年，出现右侧三叉神经受损的症状，但MR显示三叉神经通路未见异常，亦无肿瘤复发，仅右颞叶大片放射性损伤。
2.2.3复发与放射性损伤并存的9例，放射性脑病发生在桥脑的4例，桥脑加右颞叶和桥脑加双颞叶各1例，左颞叶2例，右颞叶1例。且该组9例中有3例鼻咽腔无肿块，复发主要发生在咽旁间隙或/和颅底部。
3讨论
3.1关于鼻咽癌放疗后局部复发
从本组的结果分析，鼻咽癌放疗后局部复发可以归纳为以下几种情况：(1)鼻咽部局部复发，可以合并有咽旁间隙淋巴结转移，但无颅底骨质破坏和颅内侵犯，临床及影像学检查鼻咽腔均可见肿块。(2)除鼻咽部肿块，咽旁间隙淋巴结转移外，有颅底骨质破坏或者合并有颅内侵犯。(3)鼻咽部未见肿块，影像学检查鼻咽腔亦正常，但咽旁间隙淋巴结增大，颅底部骨质有广泛性破坏或者伴有颅内侵犯。(4)上述三种类型中，任何一种伴有放射性脑病。第一种类型较多见，但常不引起颅神经损伤，因此不再在此讨论。第二种类型在局部复发的病例中所占比例亦较大，本组有27例，占全部病例的59％。为鼻咽癌放疗后颅神经损害的主要原因之一。第三种情况较少发生，本组仅见4例，占9％，但在临床上和影像学检查时，应引起足够的重视，以免漏诊，且颅底骨破坏应与放疗前颅底骨质情况进行比较，以明确是放疗前颅底即有破坏，现在在修复过程中，还是放射治疗后的复发。第四种情况较为复杂，特别是在诊断时，不要被某一种病变吸引，而对其他病变视而不见从而造成漏诊，本组9例显示这种类型，占19％，说明鼻咽癌放疗后复发与放射性脑病并存的情况并不少见。
3.2放射性脑病与颅神经损伤的关系
大多数颅神经的中枢核团位于延脑和桥脑，因此有脑干的细微病变即可引起颅神经受损的临床表现，脑干部位在鼻咽癌放疗过程中，可直接受到照射，因此放射性脑病的发生率较高，张雪林等〔1〕的报道显示发生在颞叶的放射性脑病约为36％，发生在延脑和桥脑部位的占50％，小脑占14％左右。但过去由于CT检查时，颅底骨质伪影的干扰，脑干部位的放射性脑病在CT上未能得以充分显示。本组有15例显示了放射性脑病，其中延脑、桥脑显示有病变的为11例，占放射性脑病73％。单纯发生在颞叶的只有4例(占27％)。由此可见，放射性脑病特别是脑干的放射性脑病为鼻咽癌放疗后颅神经损伤的另一重要原因。
3.3鼻咽癌放疗后各对颅神经受损害的频率
Chong氏等〔2〕报道第Ⅵ对颅神经最易受损，并认为可能与其神经干最为细小有关。卢泰祥等〔3〕报道第Ⅴ、Ⅵ、Ⅻ对颅神经的损害占前三位。鼻咽癌放疗后颅神经受损害以前组颅神经多见。后组受损的相对较少。从本组的资料显示，颅神经受损的频率最高的依次为第Ⅵ、Ⅴ、Ⅲ和第Ⅻ对颅神经。与Chong氏和卢泰祥的结果基本一致。从本组MR检查的结果分析，前组颅神经受损较多的原因主要与鼻咽癌放疗后局部复发多向前、中颅底侵犯有关。嗅神经受损较少发生，闵华庆〔4〕指出嗅神经受损占鼻咽癌病例颅神经受损的01％，本组所述1例为鼻咽癌放疗后1年半复发，鼻腔、筛窦、筛板及眼眶广泛性受侵犯所致。本组9例视神经损伤均发生在视交叉、眶尖和球后部位，没有枕叶损伤病例。
鼻咽癌导致面神经和听神经损害的很少见，Gouliamos氏等〔5〕报道2例后颅窝肿块伴有面神经和听神经损害的病例。本组发现1例听神经损害的病例，MR显示右侧颈动脉鞘区肿块经右侧内听道向后颅窝侵犯，并在后颅窝形成肿块，右侧内听道骨质破坏，右侧听神经受损，没有面神经受损的症状。
本组有6例和12例分别发生了第Ⅺ、Ⅻ对颅神经损伤，除3例是由于舌下神经管破坏引起外，其余病例均由茎突后间隙肿瘤复发引起。后组颅神经特别是舌下神经受损伤并非罕见，值得重视。另外，颈动脉鞘区由于放疗野的重叠，可引起后组颅神经颅外段放射性损伤，目前MR检查对外周神经损伤的诊断还存在一定的局限性，仅在T2WI像表现为异常高信号，没有特异性，再加上颈动脉鞘区结构复杂和放疗后组织纤维化，更影响观察和诊断，因此这部份病人未能在此讨论，尚有待今后进一步研究。
颅神经损伤绝大多数只发生在单侧，双侧同时受侵犯的较少，本组仅点15％。单组颅神经受侵犯与多组同时受侵犯的比率差不多。另外，在MR影像上显示了该颅神经通过的骨性通道受到了侵犯，但临床上并不一定就有该组颅神经受损害的临床表现，因为颅神经本身有抵抗侵犯的能力。反之，该组颅神经的骨性通道在MR上显示正常，但临床上却可能有该组颅神经受损伤的临床表现，因为受损伤的部位可能发生在该组颅神经行经的其他部位或者神经核团处。
总之，鼻咽癌放疗后颅神经受损伤主要有肿瘤复发、放射性脑损伤和两者同时存在三方面的主要原因，通过MR检查，绝大多数病例都可以得到明确诊断，鼻咽癌放疗后复查，特别是伴有颅神经损伤的病人，如果条件允许，应尽可能用MR代替CT进行复查，以减少错漏诊的机会。
〔参考文献〕
1 张雪林，阎卫平，邹常敬，等.鼻咽癌放疗后放射性脑病的MRI诊断〔J〕.中华放射学杂志，1995，29：658.
2 Chong VFH,Fan YF,khoo JBK. Nasopharyngeal carcinoma with intracranial spread:CT and MR characteristics 〔J〕 . J Compu Tomogr,1996,20:563.
3 卢泰祥，李家尧，胡永红，等.鼻咽癌颅底骨破坏的临床研究〔J〕.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29：295
4 闵华庆.鼻咽癌〔A〕.见李树玲主编：头颈肿瘤学〔M〕.第1版，天津：天津科学技术出版社出版，1993：562.
5 Gouliamos AD,Athanassopoulou A,Moulopoulou L,et al.MRI of masopharyngeal carcinoma metastatic to the cerebellopontine angle〔J〕 .Neuroradiology,1996,38:375.
收稿日期：1998－07－09；修回日期：1999－01－26
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