鼻咽癌患者放射治疗的腮腺功能损伤分析
癌症 1999年第2期第18卷 临床研究
作者：冼超贵 樊卫 吴少雄 黄惠英 冯祝玲 张伟光
单位：冼超贵 吴少雄 黄惠英 中山医科大学肿瘤防治中心放疗科(广州.510600)；樊卫 冯祝玲 张伟光 中山医科大学肿瘤防治中心核医学科(广州.510600)
关键词：鼻咽肿瘤；腮腺功能；放射损伤
【摘要】目的：对不同设野放射治疗的鼻咽癌患者进行腮腺功能损伤分析。材料和方法：1997年1月至1998年5月，31例在我科行放射治疗的鼻咽癌患者中，20例鼻咽行双耳前野放疗，11例行双耳前野加鼻前野放疗。全部患者放疗前和放疗结束时均接受腮腺放射性核素扫描，治疗过程中每周观察唾液pH值和患者口干感。结果：约70％(22/31)患者唾液pH值先稍升高后迅速恢复原水平，全部患者均有明显口干。腮腺放射性核素扫描显示患者左、右腮腺功能损伤程度有差异，似左侧为明显但无统计学意义。按常规鼻咽双耳前野加鼻前野放疗和双耳前野放疗的腮腺摄取功能极度损伤率分别为4.5％(1/22)和27.5％(11/40)；排泌功能极度损伤率分别为36.36％(8/22)和65.0％(26/40)，两组相差均有统计学差异(P＜0.05)。结论：在病情许可的情况下，为减少导致极度腮腺功能损伤，鼻咽癌放射治疗用双耳前野加鼻前野而少单用双耳前野。
中图号：R739.63 文献标识码：A 文章编号：1000－467X(1999)02－0182－03
Analyse radiation damage to the parotid gland function of patients
suffer nasopharyngeal carcinoma(NPC)
XIAN Chao-gui, FAN Wei,WU Shao-xion,et al.
Cancer Centre,Sun Yat-sen University of Medical Science,Guangzhou 510060,China
【Abstract】Purpose: To analyse the irradiation damage to the parotid gland function of the patients which treated by different radiotherapy field.Materials and Menthod: From Jan.1997 to May.1998,31 cases patients with NPC were treated by radiotherapy.Among these 31 cases,20 cases were treated by toth front ear field and 11 cases were treated by both front ear add front nose field.Parotid ECT were examinated to all patients af begining and end of radiotherapy.During treatment,the saliva pH and thirsty were observed.Results: The saliva pH of 70％ patients were slight by go up and down soon afterwards.Parotid ECT showned that there wree different parotid function damage between patients left side parotid and right side parotid,the left side parotid function damage were slight by more serious than the right.The extreme damage rates of parotid absorb function of both front ear add front nose group and both front ear group were 4.5％ (1/22)and 27.5％ (11/40) repectively;parotid secrete function extreme damage rates were 36.36％ (8/22) and 65.0％ (26/40)respectively (P＜0.05).Conclusion: to reduce parotid function extreme damage,it is poperred to use both front ear field add front nose field than both ear field.
Key word:Nasopharyngeal neoplasm,Parotid function,Radiation damage
在鼻咽癌放射治疗中，患者的腮腺受到照射而产生不同程度损伤是无可避免。本研究通过对31例鼻咽癌患者放疗前后行腮腺放射性核素扫描，探讨常规双耳前野加鼻前野和双耳前野两种放疗设野方法引起腮腺摄取和排泌功能损伤差异。分析如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料
1987年1月至1988年5月我科收治鼻咽癌患者男24例、女7例，年龄23～67岁，病理均为低分化鳞癌。按92分期Ⅰ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ例17例，Ⅳ期2例。
1.2 放射治疗
全部患者行单纯放疗，按我国卫生部医政司编的“中国常见恶性肿瘤诊治规范”设野。根据肿瘤侵犯情况，一组设双侧耳前野(简称二野组)，一组设双耳前野加鼻前野(简称三野组)。双野组男14例，女6例，年龄23～67岁，中位年龄50岁。Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期15例，Ⅳ期1例。放疗剂量68～72Gy。三野组男10例，女1例，年龄33～67岁，中位年龄51岁。Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。放疗剂量68～72Gy。但双耳前野剂量为56～60Gy。
1.3 检查方法
全部患者放疗前后均用SPECT(Single Photo Emission Computerize Tomography)机进行动态显象，测定腮腺的摄取—排泄功能，给予患者放射性核素后20分钟口服Vitc刺激排泄，观察40分钟后，得出腮腺的时间-放射性曲线。曲线的横坐标为时间。单位为分钟(minute)，纵坐标为放射性计数，单位为kcount。曲线的上升段反映腮腺的摄取功能，其峰值(maxcurv)表示腮腺的最大摄取功能，下降段反映Vtic刺激后腮腺的排泄功能。放疗期间每周检查唾液pH值和患者的口干程度。
1.4 判断标准
本文通过对比患者放疗前后腮腺放射性核素扫描的时间放射性曲线的峰值和下降幅度的变化来反映腮腺的摄取和排泄功能的变化，腮腺摄取或排泄功能的降低≤20％为无明显变化，减少＞20而≤40％为轻度损伤，＞40％而≤60％为中度损伤，＞60％而≤80％为重度损伤，＞80％为极度损伤；患者感口干但无需多饮水，无需伴水能吃干饭为轻度口干，感口干需多饮水，进食干饭需伴水为中度口干，需经常饮水，不能进食干饭为重度口干。
1.5 统计方法
本文数据为计数资料，统计采用χ2检验方法。
2 结果
2.1 患者口干感和唾液pH值变化
放疗前全部患者的唾液pH值最低6.5，最高7.5。双野组和三野组放疗期间唾液pH值不变各为10.0％(2/20)和9.0％(1/11)；放疗20～30Gy后pH值升高0.5后又降回放疗前值者各为65.0％(13/20)和90.9％(10/11)；放疗20～30Gy后pH值降低05后又升回放疗前值者各为25.0％(5/20)和0％(0/11)。双野组和三野组放疗至20Gy时中度和重度口干率为55.0％(11/20)和90.9％(10/11)，45.0％(9/20)和0.9％(1/11)；放疗至30Gy时中度和重度口干率为10.0％(2/20)和36.4％(4/11)，90.0％(18/20)和63.6％(7/11)。
2.2 放疗前后腮腺放射性核素扫描结果
全部患者放疗前后腮腺放射性核素扫描显示腮腺血流灌注曲线无明显变化，腮腺摄取和排泌曲线显示患者左、右侧腮腺损伤有差异，以左侧稍为明显但无统计学差异。本研究根据每例患者左、右侧腮腺曲线计算损伤程度，结果显示二野组腮腺吸收和排泌功能极度损伤发生率较三野组高，两者有统计学差异，详见表1、2。
表1 腮腺放射性核素扫描显示鼻咽癌放疗患者腮腺摄取功能损伤情况
| 组别 |
总
数 |
无明显损伤 |
轻度损伤 |
中度损伤 |
重度损伤 |
极度损伤 |
| 左侧 |
右侧 |
％ |
左侧 |
右侧 |
％ |
左侧 |
右侧 |
％ |
左侧 |
右侧 |
％ |
左侧 |
右侧 |
％ |
| 二野组 |
40 |
6 |
6 |
30.0 |
3 |
2 |
12.5 |
|
2 |
5.0 |
4 |
6 |
25.0 |
7 |
4 |
27.5 |
| 三野组 |
22 |
2 |
2 |
18.2 |
2 |
3 |
22.7 |
3 |
2 |
22.7 |
3 |
4 |
31.8 |
1 |
|
4.5 |
表2 腮腺放射性核素扫描显示鼻咽癌放疗患者腮腺排泌功能损伤情况
| 组别 |
总
数 |
无明显损伤 |
轻度损伤 |
中度损伤 |
重度损伤 |
极度损伤 |
| 左侧 |
右侧 |
％ |
左侧 |
右侧 |
％ |
左侧 |
右侧 |
％ |
左侧 |
右侧 |
％ |
左侧 |
右侧 |
％ |
| 二野组 |
40 |
1 |
1 |
5.0 |
|
1 |
2.5 |
1 |
2 |
7.5 |
4 |
4 |
20.0 |
14 |
12 |
65.0 |
| 三野组 |
22 |
1 |
1 |
9.1 |
1 |
1 |
9.1 |
1 |
2 |
13.6 |
3 |
4 |
31.8 |
5 |
3 |
36.4 |
3 讨论 腮腺呈不规则三角形位于耳廓的前下方，上达颧弓，下达下颌角附近，正在鼻咽癌放射治疗的双耳前野范围内。鼻咽癌患者经放射治疗后腮腺功能也受到不同程度损伤。腮腺分泌唾液，唾液可湿润口腔和食物，利于咀嚼和吞咽。唾液淀粉酶在近于中性环境下可水解淀粉为麦牙糖。唾液能清洁和保护口腔，当有害物质进入口腔可引起大量唾液分泌，起中和、冲洗和清除有害物质作用。唾液中的溶菌酶还有杀菌作用。临床上看到鼻咽癌患者放疗后唾液分泌明显减少致长期口干，失去清洁口腔和杀菌作用，直接或间接造成牙齿断裂，胃部不适或胃病，影响患者的身体健康和生存质量。很多文献报道认为放射性腮腺损伤的机制还未完全清楚。国外多为动物实验研究，有研究认为[1]可能是放射引起铜和铁离子起催化氧化还原作用促进自由基反应导致粘膜损伤，又认为[2]腮腺电解质液体分泌调节比细胞排颗粒功能更易受损，还有研究认为[3]损伤主要在存活干细胞再增殖方面。此外，有报道谷胱甘肽对鼠唾液淀粉酶活性及蛋白质含量等有一定的放射性防护作用[4]。本临床研究显示三野放疗和二野放疗时腮腺分别在56～60Gy和60～72Gy照射区内，腮腺摄取功能极度损伤分别为4.5％(1/22)和27.5％(11/40)；腮腺排泌功能极度损伤分别为36.4％(8/22)和65.0％(26/40)，两者均有统计学差异(P＜0.05)。说明腮腺放射性损伤与剂量有关。根据肿瘤侵犯范围，在某些情况下、例如无颈动脉鞘或口咽受侵等，用三野而不用二野照射可大大减少造成腮腺功能极度损伤的机会，颌下腺受照射的剂量也相应减少，口干程度则会降低，并可能会减少下颌关节受量。全组患者唾液pH值改变不明显，不会影响唾液淀粉酶活性所需的酸碱环境。此外，本研究结果显示腮腺血流灌注量放疗前后均无明显改变，说明在正常放疗剂量照射下腮腺血管近期损伤并不明显而远期改变仍需进一步观察。
参考文献
1 Nagler R, Marmay Y, Fox PC, et al. Irradiation-induce damage to the salivary glands:the role of redox-active iron and copper〔J〕.Radiat Res,1997,147(4):476～ 486.
2 Franzen L,Funegard U,Sundstrom S,et al.Fractionate inrradiation and eary changes in salivary gland.Different effects on potassium efflux.Exocytotic amlylase release and gland morphology〔J〕.Lab Invest,1991,64(2):279～ 283.
3 Vissink A,Down JD,Konings Aw.Contrasting dose-rate effects of gamma-irradiation on rat salivary gland function〔J〕.Int J Radia t Biol,1992,61(2):275～ 282.
4 Arima R,Shiba R.Radioprotective effect of exogenous on rat parotid gland〔J〕.Int J Radiat biol,1992,61(5):695～ 702.
收稿日期：1998－09－29；修回日期：1998－11－30
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