手术为主综合治疗鼻咽癌

中国肿瘤临床 2000年第5期第27卷 论著

作者：张玉庚　杨宝琦　杨硕郎　林鹏　阮宏莹

单位：张玉庚（天津市第一中心医院耳鼻喉科天津市耳鼻喉科研究所　天津市300192）；杨宝琦（天津市第一中心医院耳鼻喉科天津市耳鼻喉科研究所　天津市300192）；杨硕郎（天津市第一中心医院耳鼻喉科天津市耳鼻喉科研究所　天津市300192）；林鹏（天津市第一中心医院耳鼻喉科天津市耳鼻喉科研究所　天津市300192）；阮宏莹（天津市第一中心医院耳鼻喉科天津市耳鼻喉科研究所　天津市300192）

关键词：鼻咽癌；外科手术；综合治疗

　　摘要　目的：探讨手术为主综合治疗鼻咽癌，提高患 者的生存质量。方法：选取无颅底骨侵犯和远端转 移的鼻咽癌14例（其中3例是放疗不能控制者），按鼻 咽癌临床分期标准，Ⅰ期6例，Ⅱ期3例，Ⅲ期5例，行 手术为主、术中冷冻、术后放疗和(或)化疗为辅的综 合治疗。14例中10例采用经腭进路手术，其中7例采用 软硬腭舌形切口，舌形的尖端指向悬雍垂，3例采用 软硬腭垂直裂开切口；4例采用鼻侧切开入路手术。 结果：14例分别观察1～5年，未见鼻咽癌复发。其5年 、3年和1年生存率分别为50.00％（7/14）、57.14％（8/14） 和92.86％（13/14）。其中1例术后因肺转移癌死亡。结论 ：手术为主综合治疗鼻咽癌是可行的、有效的。因 无鼻咽癌复发，无须重复放疗，可防止重复放疗的 并发症，提高患者的生存质量。

Surgery as Predominant Therapy for Comprehensive Treatment of Nasopharyngeal Cancer

Zhang Yugeng Yang Baoqi Yang Shuolang（Department of ENT, Tianjin First Central Hospital, Tianjin）

　　Abstract Objective: To improve the living quality of patients with nasopharyngeal cancer (NPC) by surgery as the predominant therapy. Methods: Fourteen patients with NPC without involvement of skull base or metastasis were treated by surgery as the predominant therapy of comprehensive treatment (three of them were not radiosensitive). According to the criteria of clinical stage of NPC: Stage Ⅰ was 6 cases, Stage Ⅱ 3 cases and Stage Ⅲ 5 cases. The comprehensive treatment consisted of frozen therapy, postoperative radiation, chemotherapy and operation as the predominant management. In the overall patients, 10 cases underwent transpalatal operation (a tongue－ form incision of the soft－ hard palate with the tip of the incision toward uvula was performed on 7 cases, and a vertical split incision of soft－ hard palate was made on 3 cases) and lateral rhinotomy approach was performed on other 4 cases. Results: After 1 to 5 year follow－ up, no recurrence was observed. The 1－ , 3－ and 5－ year survival rates of these patients were 92.86％ (13/14), 57.14％ (8/14) and 50.00％ (7/14) respectively. One of them died of postoperative lung metastasis. Conclusion: Surgery as the predominant therapy of comprehensive treatment of NPC is feasible and effective. There is no recurrence or repeated radiotherapy and its complications so that the patient will have a better living quality.

　　Key Words Nasopharyngeal carcinoma Surgery Comprehensive treatment

　　鼻咽癌常规首选治疗方法是放疗^[1]，复发性鼻咽癌 也常再次放疗。大剂量重复放疗的并发症发生率很 高^[2～5]，严重影响患者的生存质量，因而有人对放 疗复发的鼻咽癌采用手术治疗。但因解剖结构复杂 ，常规软硬腭进路手术暴露不良，操作困难，限制 了鼻咽癌手术的开展。Wei^[2]采用上颌翻转进路，改善 鼻咽腔暴露，治疗复发癌。我们采用手术为主综合 治疗鼻咽癌14例，收到良好临床效果。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　系我科1987年10月～1997年1月采用手术为主综合治疗鼻 咽癌共14例。男9例，女5例；年龄37～66岁。11例为初诊 患者，3例为经放射线治疗不能控制的复诊病例。肿 瘤位于鼻咽顶后壁者4例，咽隐窝5例，鼻咽后壁和侧 壁5例。鼻咽瘤体最小1cm×1cm×0.7cm，最大5cm×5cm×2cm，其 中直径在1.9cm者3例，2～2.9cm者5例，3cm以上者6例，有1例 合并筛上颌窦扩展。14例中颈淋巴结转移4例，但均无 远端转移和颅底骨破坏（经颅底片或鼻咽CT检查确定 ）。按鼻咽癌临床分期标准^[1]，Ⅰ期6例，Ⅱ期3例， Ⅲ期5例。所有病例均经组织病理学检查确诊，其中 低分化癌8例，鳞癌5例，恶性淋巴瘤1例。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1手术1）体位与麻醉患者仰卧垫肩，插管全麻。 2）手术进路与术野暴露①改良软硬腭切开进路：用 Davis开口器打开口腔，a.软硬腭舌形切口，舌形的尖端 指向悬雍垂（如图1，2；本组7例）；b.软硬腭垂直裂 开切口，于悬雍垂旁开始沿正中线裂开软腭，切开 硬腭粘骨膜（本组3例）。沿切口充分分离腭软组织 骨膜瓣，软硬腭舌形切口者要游离两侧腭大动脉， 以便将腭软组织瓣松解上翻。软硬腭前后垂直裂开 者，不必游离腭大动脉，可用丝线牵拉或用耳自动 拉钩撑开软硬腭组织骨膜瓣，显露硬腭，切开腭腱 膜，咬除部分腭骨水平板，扩大暴露鼻咽腔和后鼻 孔，直视鼻咽癌瘤形态和范围。②鼻侧切开进路： 常规鼻侧切开，切除上颌窦内壁骨板，将下鼻甲翻 入上颌窦内，切除中隔后缘，暴露鼻咽腔，并可显 露同侧鼻腔、蝶筛窦、上颌窦情况（本组4例）。3） 肿瘤切除沿肿瘤外周3～5mm电刀切开粘骨膜，沿骨膜 下剥离切除肿瘤。压迫止血，清理术腔。4）冷冻治 疗以液氮喷射冷冻瘤床，反复冻融3～4周期以破坏肉 眼不能辨认的残留癌细胞（本组9例行冷冻治疗）。5） 缝合填塞分层缝合伤口，鼻咽腔以碘仿纱团填压， 引线自前鼻孔引出固定。6）对颈部转移癌采用选择 性颈淋巴清扫术治疗（本组4例）。术后静脉给抗生 素治疗，2天抽取鼻咽纱团，7天拆线。

图1　软硬腭舌形切口舌形尖端指向悬雍垂

图2　软硬腭舌形切口切开后分离硬腭粘骨膜切断腭 腱膜，将软硬腭组织瓣向前上翻起，用骨凿凿除或咬骨钳咬除 硬腭后缘部分骨质，扩大鼻咽腔术野，暴露鼻咽腔肿瘤，以 利肿瘤切

　　1.2.2　辅助放疗14例均采用术后放疗，放疗量50～60Gy。

　　1.2.3　辅助化疗采用大剂量短疗程突击化疗，用于术 前（1例）及术后长期临床观察的巩固治疗（4例）。化疗方案为：第一天8Am（上午8点钟，下同）长春新 硷2mg加入5％葡萄糖500ml中静脉点滴；2Pm（下午两点钟，下同）平阳霉素30mg，氢化考的松300mg加入5％葡萄糖 1500ml中静滴。第二天8Am氨甲喋呤300mg，氢化考的松300mg 加入生理盐水1000ml静滴。第三天8Am四氢叶酸钙51mg加 入生理盐水200ml中静滴；2Pm5－FU500mg加入10％葡萄糖500ml中 静滴，并于此时开始肌注四氢叶酸钙9mg，每6小时1次 ，共6次，到第四天8Pm结束。

　　2　结果

　　本组14例除1例因冷冻损伤伤口坏死延迟愈合外，余 13例伤口均1期愈合。观察1～5年，未见鼻咽癌复发。 其5年、3年和1年存活率分别为50.00％（7/14）、57.14％（ 8/14）和92.86％（13/14）。颈淋巴转移的4例中，3例存活5年 ，年龄分别为37、40、59岁；另1例存活近1年，年龄60岁 ，因肺转移癌死亡。

　　3　讨论

　　3.1　手术治疗鼻咽癌的可行性

　　对鼻咽癌传统首选的治疗方法是放疗^[1]，对没有颅 底骨破坏和远端转移的14例鼻咽癌患者，采用以手术为主的综合治疗即手术为主，辅助放疗和 (或)化疗的治疗方法，收效良好，观察1～5年，未见 复发，表明它是治疗鼻咽癌的有效方法。本组病例 中3例先行放疗肿瘤不能控制而改行手术切除，术后 再辅助放疗，取得了临床治愈的良好效果，进一步 说明手术是可行的。

　　3.2　选择适当手术进路，改善术野暴露是手术治疗的 关键

　　因鼻咽部位深在，凹凸不平，结构复杂，常规软硬 腭切开进路暴露不良，手术操作困难。Wei等^[2]采用翻 转上颌进路做鼻咽癌切除术，改善了鼻咽腔的暴露 。采用舌尖向后的舌形软硬腭切口，腭瓣剥离，腭 大动脉充分游离，或软硬腭前后垂直裂开，以及腭 骨水平板部分切除，从而扩大了术野，方便了鼻咽 部的暴露和手术操作，使鼻咽肿瘤的切除更为彻底 ，其手术损伤小。鼻侧切开中隔后缘切除对合并后 鼻孔和蝶筛上颌窦病变的暴露和切除大有裨益。这 些手术进路和方法的采用，大大增强了鼻咽癌手术 治疗的实用性。

　　3.3　辅助系列化学治疗有助于提高疗效

　　术中液氮冷冻技术的应用有助于对残留肿瘤细胞的 杀灭，试验证明以－100℃/分钟降温速度冷冻到－44℃ ，只有不到10％的细胞存活幸免冻死，三次冻融循环 －100℃以下的温度可使移植肿瘤100％冻杀，而且恶性 肿瘤细胞较正常细胞更敏感^[6]。使用液氮喷射冷冻不 受鼻咽凹凸不平结构限制，使冷冻均匀一致，对清 除鼻咽手术残留灶尤为适宜^[7]。术后放疗和化疗是对 手术治疗的补充和继续，是综合治疗鼻咽癌的系统 步骤，对巩固提高手术治疗效果起辅助作用。这是 与其他作者采用方法^[7]的不同之处。

　　3.4　效果、目的和愿望

　　本组14例病例分别观察1～5年，未见肿瘤复发，因此 无需重复放疗，从而防止严重的放疗合并症的发生 ，提高了患者生存质量。但本组病例较少，观察时 间较短，须进一步的临床观察和研究。本文目的是 推动手术为主综合治疗鼻咽癌的研究和发展，提高 鼻咽癌患者的生存质量。

(韩豫生校对)

　　参考文献

　　1，李树玲.头颈肿瘤学.天津：天津科学技术出版社 ,1993:584

　　2，Wei WI, Ho CM, Yuen PW, et al. Maxillary swing approach for resection of tumors in and around the nasopharynx. Arch Otolarynglo Head Neck Surg 1995;121:638～ 42

　　3，肖轼之.创伤耳鼻咽喉科学.北京：人民军医出版社 ,1983:402～7

　　4，Lee A W, M/Ng SH, Ho JHC, et al. Clinical diagnoses of temporal lobe necrosis following radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma. Cancer,1988;61:1535～ 42

　　5，关月欢,胡景,谢树鑫,等.鼻咽癌放射治疗后的放射 性脑病（附14例报告）.中华耳鼻咽喉科杂志,1987;22（3） ：148

　　6，郭玉德.实用冷冻新法.北京：人民卫生出版社 ,1990:57～58

　　7，甄泽年,袁友之,赵敏,等.鼻咽癌放射治疗未控制病 人的挽救性手术治疗（附44例报告）.耳鼻喉—头颈外 科,1995;2（3）：153

(1999－05－13收稿)

　　(2000－01－10修回)