鼻咽癌颅底骨受累与头痛和颅神经症状的关系

中华放射肿瘤学杂志 2000年第3期第9卷 论　　著

作者：陆进成　张宜勤　魏宝清

单位：陆进成　张宜勤　魏宝清（210009 南京, 江苏省肿瘤医院放射治疗科Email:CHRTLUJC@public1.ptt.js.cn）

关键词：鼻咽肿瘤； 颅底骨侵袭； 磁共振成像

　　【摘要】　目的　探讨鼻咽癌颅底骨受累与头痛和颅神经症状的关系。方法　对经病理证实行首程放射治疗并做MRI检查的鼻咽癌患者128例,通过MRI检查结果分析鼻咽癌颅底骨受累与头痛和颅神经症状的关系,并推断其发生时间。结果　鼻咽癌颅底骨受累的发生率为75.8%(97/128),破坏部位以斜坡最为常见,占81.4%(79/97), 破坏的斜坡脑面出现硬膜强化增厚(硬膜尾征)占16.4%(21/128),6例放射治疗后0～14个月复查MRI,强化增厚的硬膜全部恢复正常或明显变薄。 头痛发生率为57.0%(73/128),以颞、额部最为常见,占56.2%(41/73); 颅神经症状阳性率为41.4%(53/128),以第Ⅴ对最为常见,占84.9%(45/53)。头痛、颅神经症状阳性及两者均出现的颅底骨受累发生率分别为94.5%(69/73)，92.5%(49/53)，97.6%(41/42)。在颅底骨受累的病例中,头痛、颅神经阳性及两者均出现者分别占 71.1%(69/97)，50.5%(49/97)，42.3%(41/97)。上述两类症状出现2个月以上者颅底骨100.0%(35/35，13/13)受累,无症状的颅底骨受累发生率为45.5%(20/44)。结论　头痛和颅神经症状可能是鼻咽癌颅底骨受累的重要指征。

Relationship between skull base infiltration and headache or cranial nerve palsy in nasopharyngeal carcinoma

　　LU Jincheng，ZHANG Yiqin，WEI baoqing(Department of Radiation Oncology, Jiangsu Cancer Hospital, Nanjing210009,China)

　　【Abstract】　Objective　To establish the dependence of headache and/or cranial nerve palsy(CNP) on skull base infiltration(SBI) in nasopharyngeal carcinoma(NPC). 　Methods　From March1993 to December 1998, 128 patients with NPC received initial radiotherapy. All were diagnosed histologically and confirmed to have SBI by MRI. Analyses of the onset time and relationship between headache or CNP and SBI were performed.　Results　Incidence of SBI in NPC was 75.8%(97/128). The most common site of bony erosion was basilar clivus with a frequency of 81.4%(79/97).16.4% (21/128) manifested itself as dural tail signs of clivus infiltration on the side close to brain.In six of them,the involved dura mater was normalized or thinned obviously,as shown by MRI after radiotherapy(0～14 months). The incidence of headache was 57.0%(73/128). frontotemporal headache was most common in 56.2%(41/73). The incidence of CNP was 41.4%(53/128) with the fifth cranial nerve involved most commonly in84.9%(45/53). Incidences of headache or CNP both in SBI were 94.5%(69/73),92.5%(49/53) and 97.6%(41/42), respectively. In the case of SBI, the frequencies of headache CNP or both were 71.1%(69/97), 50.5%(49/97) and 42.3%(41/97), respectively. 100% (35/35,13/13) of patients with the aforementioned symptom lasting over two months were demonstrated as having SBI,whereas asymptomatic SBI was found in 45.5%(20/44) patients.　Conclusion　Headache and cranial nerve palsy are considered as the major indicators of skull base infiltration in NPC.

　　【Key words】　Nasopharyngeal neoplasms; Skull base infiltration; Magnetic resonance imaging

　　已知鼻咽癌颅底骨受累的诊断MRI明显优于CT^［1-6］。但对于没有条件做MRI检查的患者,从临床症状及症状的持续时间上能否分析颅底情况?在过去研究的基础上，作者对这一问题进行了进一步研究。

　　1　材料与方法

　　1.1　临床资料:1993年3月至1998年12月经病理证实行首程放射治疗前曾做MRI检查的鼻咽癌患者128例中，男性103例，女性25例,男女之比4.1∶1.0。中位年龄51.1(15～78)岁。病理类型中低分化鳞癌124例,鳞癌未分级1例,鳞癌向未分化癌过渡1例,未分化癌2例。1992年福州分期为Ⅱ期17例,Ⅲ期52例,Ⅳ期59例。卡氏评分均≥60分。53例有颅神经症状,依次为三叉神经（Ⅴ）45例,外展神经（Ⅵ）17例,舌下神经（Ⅻ）11例,动眼神经（Ⅲ）8例,副神经（Ⅺ）7例,滑车神经（Ⅳ）6例,舌咽神经（Ⅸ）5例,迷走神经（Ⅹ）4例, Horner's征3例; 73例有头痛症状，依次为颞、额部40例，偏(全)头痛28例，其它5例。

　　1.2　MRI检查方法及其诊断标准见参考文献［2，3］。

　　1.3　统计方法：头痛或颅神经症状与颅底骨受累的关系用χ²检验。

　　2　结果

　　2.1　颅底骨受累的部位：全组128例患者中，97例有颅底骨受累(经反复阅片)，占75.8%(97/128),其发生部位以斜坡最为常见，占81.4%(79/97), 其次为蝶骨46.4%(45/97)、岩骨44.3%(43/97),单一部位仅占24.7%(24/97)。破坏斜坡脑面出现硬脑膜强化增厚者21例占16.4%(21/128),其中头痛者19例占90.5%(19/21),颅神经阳性者17例占81.0%(17/21),6例放射治疗后0～14个月再行MRI检查的患者,强化增厚的硬脑膜全部恢复正常或明显变薄（见图1）。

a　放射治疗前斜坡脑面硬脑膜明显变厚（黑箭头所指）

b　放射治疗后全部恢复正常

图1　放射治疗前、后的颅MRI片

　　2.2　颅底骨受累与头痛或颅神经症状的关系：本组病例中，头痛、颅神经症状阳性及两症状均出现者的颅底骨受累发生率分别为:94.5%(69/73)，92.5%(49/53)和97.6%(41/42);在有颅底骨受累的病例中,71.1%(69/97)有头痛症状，50.5%(49/97)有颅神经症状，详见表1。头痛或颅神经症状与颅底骨受累的关系经χ²检验P值均＜0.01。

表1　128例患者颅底骨受累情况与头痛或颅神经症状的关系

　　2.3　颅底骨受累的发生时间：本组出现头痛症状的最长时间为24个月,出现神经症状的最长时间为12个月(以确诊为截止时间计算),头痛或颅神经症状出现时间超过2个月的患者,颅底骨全部受累,详见表2。

表2　不同时间下颅底骨受累和头痛及颅神经症状的例数分布

　　注：由于有41例患者同时具有头痛和颅神经症状，因此表内颅底骨受累总例数超过97例

　　3　讨论

　　鼻咽癌颅底骨受累的部位以斜坡最为常见^［1-4］。受累的斜坡脑面在MRI上有时会出现硬脑膜强化增厚的征象,本组发生率为16.4%(21/128),与文献［1，2，5］相近。其究竟是反应性增生,还是肿瘤侵犯,尚不能肯定^［7］。从放射治疗后此征象全部恢复正常或明显变薄这一点来看,极可能系肿瘤侵犯所致,因Cheng等^［8］的报道结果指出由于斜坡内富含髓腔,斜坡的受累是鼻咽癌远地转移的重要原因之一。而有些患者斜坡边缘照射不全或剂量不足又可能是治疗失败的原因之一^［9］。本研究结果再次证实鼻咽癌颅底骨受累的临床表现主要为头痛和颅神经症状。在颅底骨受累的患者中,71.1%(69/97)有头痛症状，50.5%(49/97)有颅神经症状；若同时合并硬脑膜受累,则头痛发生率为90.5%(19/21),颅神经阳性率为81.0%(17/21);头痛、颅神经阳性及两症状均出现的颅底骨受累发生率分别为94.5%(69/73)，92.5%(49/53)，97.6%(41/42)；头痛或颅神经症状与颅底骨受累的关系经χ²检验P值均＜0.01。为了鉴别这两症状之间有无相互影响，作者又进一步分析颅神经阴性的患者中头痛与颅底骨的关系和在无头痛的患者中颅神经阳性与颅底骨的关系，经χ²检验，P值均＜0.05。因此认为头痛和（或）颅神经出现症状是鼻咽癌颅底骨受累的重要指征,这可为临床医师对于有头痛或（和）颅神经症状而无条件做MRI检查的患者提供诊断颅底骨受累的参考依据。

　　鼻咽癌颅底骨受累的发生时间文献报道较少，MRI研究尚未见报道。曾幼鲁等^［10］认为一般发生在头痛和颅神经症状出现后的2年内(当时由于多种原因，许多患者在症状出现后的2～5年才就诊，故作者亦认为其实际发生时间应＜2年)。近期的CT研究结果发现绝大多数在头痛和颅神经症状出现后的6个月内出现^［11］。本科以往的研究曾发现MRI检出颅底骨受累的时间大多在头痛或颅神经症状出现后的4个月内，但能否从检出时间推断其发生时间,当时由于病例数较少,未做进一步分析^［3］。本组头痛或（和）颅神经症状出现2个月以上的患者全部发生了颅底骨受累。但是，在进行线性趋势检验时并没有显著差别，合并为≤2个月和＞2个月后再进行χ²检验，P值＞0.05。作者分析后认为这可能是由于＞2个月的病例数仍然太少的缘故。在无头痛及颅神经症状的患者中,颅底骨受累的发生率仍达45.5%(20/44),因此认为鼻咽癌颅底骨受累的发生时间极可能是在症状出现后的2个月内或症状出现以前。值得说明的是由于本组病例为非连续搜集,因此晚期病例较多,颅底骨受累(特别是无症状者)的发生率较高。实际发生率有待进一步研究。

　　志谢　本院流行病室李苏平老师给予统计学方面的帮助。

　　参考文献

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　　2，魏宝清．对比88例鼻咽癌的MRI与CT及研究茎突后间隙受累的组成.中华放射肿瘤学杂志,1996,5:77-79.

　　3，陆进成，张宜勤，许康雄．鼻咽癌颅底骨破坏的某些规律．河南肿瘤学杂志,1997,10:401-402．

　　4，Chong VFH, Fan YF. Skull base erosion in nasopharyngeal carcinoma: detection by CT and MRI. Clin Radiol, 1996,51:625-631.

　　5，马丽华,李洁,周毅. 鼻咽癌颅底侵犯CT与MRI检查价值的比较.肿瘤防治研究,1998,25:411-412.

　　6，Sakata K, Hareyama M, Tamakawa M,et al. Prognostic factors of nasoparynx tumors investigated by MR imaging and the value of MR imaging in the newly publicshed TNM staging.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999,43:273-278.

　　7，余永强,李松年,张诚,等. 非脑膜瘤脑膜异常强化的MRI与病因对比研究.中华放射学杂志, 1997,31:528-531.

　　8，Cheng SH, Jian JJM, Tsai SYC, et al. Prognostic features and treatment outcome in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma following concurrent chemotherapy and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998,41:755-762.

　　9，Jian JJ, Cheng SH, Prosnitz LR, et al. T classification and clivus margin as risk factors for determining locoregional control by radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma. Cancer, 1998,82:261-267.

　　10，曾幼鲁，姜兆候．有关鼻咽癌颅底骨破坏的一些问题．天津医药杂志肿瘤学附刊,1964,2:141-142.

　　11，卢泰祥，李家尧，胡永红，等．鼻咽癌颅底骨破坏的临床研究．中华耳鼻咽喉科杂志,1994, 29:295-297.

(收稿日期：1999-11-25)