鼻咽癌放疗后局部复发和纤维变的动态CT增强特征

中华肿瘤杂志 1999年第2期第0卷 临床应用

作者：吴沛宏　李贻卓　黄金华　郑列　卢丽霞

单位：510060 广州，中山医科大学肿瘤防治中心影像介入科

　　关键词： 鼻咽肿瘤/放射疗法；鼻咽肿瘤/放射摄影术；肿瘤复发，局部；体层摄影术，X线计算机

　　【摘要】　目的　探讨鼻咽癌放疗后局部复发和纤维变的螺旋CT动态增强特征。方法　放疗后纤维变组(RF组)50例，复发组(RNPC组)46例。先平扫，然后选择兴趣区行同层动态增强扫描。采用ELSCINT CT-FLASH双螺旋CT扫描机，自动压力注射器注药。分别测量两组平扫与增强后不同时刻的CT值，进行统计学处理，并描绘密度时间曲线。结果　RF组于增强后210秒时达峰值，其动态增强曲线特征呈缓升—缓降型。RNPC组于增强后150秒时达峰值, 其动态增强曲线特征呈速升—缓升—缓降型。注射造影剂后40～300秒期间, RF组与RNPC组间各对应时刻点CT值均数差异均有显著性(P＜0.001)， RNPC组明显高于RF组。结论　RF与RNPC的螺旋CT动态增强曲线特征及病变区CT值的明显差异，可作为两者鉴别诊断的重要依据。

　　Dynamic enhanced spiral CT characteristics of recurrent nasopharyngeal carcinoma and radiofibrosisWU Peihong, LI Yizhuo, HUANG Jinhua, et al. Departmant of Imaging and Intervention, Tumor Hospital, Cancer Center, San Yat-sen Universitty of Medical Sciences,Guangzhou 510060

　　【Abstract】　Objective　To study the characteristics of dynamic enhanced density-time curves of recurrent nasopharyngeal carcinoma(RNPC) and radiofibrosis(RF) in spiral CT.Methods　Fifty cases of RF and 46 cases of RNPC were examined both before and after contrasting in spiral CT. The CT values of the regions of interest(ROI) at various acquisition time (0, 20, 30, 40,50, 60, 90, 120, 150, 180, 210, 240, 270, and 300 sec after the beginning of the contrast injection) were collected. The difference in CT value of various acquisition time was analysed statisticaly and the dynamic enhanced density-time curves were established.Results　The typical curve in RF group was a slowly ascending-slowly descending one.Its peak CT value as seen at 210 sec postcontrast and measured 60.1±2.57 Hu. That of the RNPC was of rapidly ascending-slowly ascending-slowly descending one. Its peak CT valne was seen at 150 sec postcontrst and measured 75.4±7.2 Hu. The differences of CT values were significant between RNPC and RF from 40 to 300 sec postcontrast (P＜0.001).Conclusion　The different characteristics of the dynamic enhanced desity-time curves and CT values of the ROI may provide important informations for differential diagnosis of RNPC and RF.

　　【Subject words】　Nasopharyngeal neoplasms/radiotherapy　　Nasopharyngeal neoplasms/radiographyNeoplasm recurrence, local　　Tomography, X-ray computed

　　应用CT特别是高分辨率CT扫描,能清楚地显示鼻咽癌(NPC)的大小、部位、边界及与邻近结构的关系，并能显示颅内侵犯及颅底骨质破坏等，以指导放射治疗设计^［1］。但是，当NPC放疗后再次出现块状密影者,是局部复发,还是放疗后纤维变,一直是临床及影像学诊断的难题。为此，我们从CT值变化的角度，定量分析NPC放疗后局部复发和纤维变的螺旋CT动态增强特征，为其鉴别诊断探讨新的影像学依据.

　　材料与方法

　　1.一般资料：NPC放疗后纤维变组(RF组)50例, 男33例, 女17例, 年龄21～62岁。通过以下方法证明为纤维变：鼻咽镜活检为纤维组织增生者6例；追踪观察至少半年以上，肿块无形态、大小的变化, 未侵犯周围结构者44例。NPC放疗后局部复发组(RNPC组)46例, 男34例, 女12例，年龄28～68岁。从放疗结束后至复发的时间最短为6个月, 最长为17年，经鼻咽镜活检诊断29例，随访CT扫描诊断17例。其原发类型分别为：低分化鳞癌38例, 未分化鳞癌4例, 泡状核细胞癌2例和角化型细胞癌2例(单纯颈部淋巴结复发者不计入)。

　　2.仪器设备：CT机为ELSCINT CT-FLASH双螺旋扫描机,注射器为MEDRAD-MCT310-2型自动压力注射器。

　　3.扫描方法：先行平扫, 然后选择肿块最明显的层面行同层动态增强扫描, 层厚5 mm, 螺距为1。增强扫描分两个阶段：注药后20～60秒为第一阶段，其间每10秒扫一次；60～300秒为第二阶段，其间每30秒扫一次。注药速度2 ml/s, 注药总量70 ml。

　　4.CT值测量：分别测量平扫和不同时刻增强扫描的相同兴趣区的CT值。重复测量3次，取其平均值。统计学处理采用第四军医大学研制的SPLM软件包, 用统计学处理判断各时刻组间CT值差异的显著性。

　　结　果

　　1. RF组不同时刻的CT值(平扫以0秒表示)：由表1可见，RF组平扫CT值均数为(41.8±6.01)Hu, 增强后CT值缓慢上升，至210秒时达峰值, 均数为(60.1 ±5.29)Hu。

　　表1　RF组病变区的CT值(±s)

　　2. RF组平扫与增强后各时刻点CT值均数差异的比较： 通过方差分析, 平扫与增强后50～300秒内各时刻点的CT值比较, 差异具有显著性(P＜0.001)。

　　3. RNPC组不同时刻的CT值(平扫以0秒表示)：由表2可见，RNPC平扫平均CT值为(39.8±5.46)Hu，增强后不同时刻的CT值呈动态变化, 注药后150秒时达峰值，均数为(75.4±7.20)Hu。

　　表2　RNPC组病变区的CT值(±s)

　　4. RNPC组平扫与增强后各时刻点CT值均数差异的比较：通过方差分析, 平扫与增强后40～300秒内各时刻点的CT值均数比较, 差异具有显著性(P＜0.001)。

　　5. RF组与ENPC组均数差异的比较：经方差分析, 两组间40～300秒内各对应时刻点CT值均数差异具有显著性(P＜0.001)。

　　6.螺旋CT动态增强密度时间曲线(D-T曲线)：由图1可见，RF组的螺旋CT动态增强密度时间曲线呈缓升-缓降型， 而RNPC组呈速升—缓升—缓降型。

　　图1　三组资料的动态增强时间-密度曲线

　　讨　论

　　NPC放疗后局部复发和纤维化在CT平扫和常规增强上呈相近的密度, 其影像学鉴别困难。鼻咽表浅的复发灶,鼻咽镜直视下活检取材, 较易获得准确的病理结果；部分复发NPC位于咽旁, 毗邻颈部大血管， 使得病理取材困难， 因此，临床诊断亦感困难。磁共振成像(MRI)Gd-DTPA增强扫描对其鉴别诊断有一定价值^［2］，但当伴有放疗后炎症和水肿时,鉴别困难^［3］。且MR也有一些检查禁忌证，如装有心脏起搏器者、疑有眼球内金属异物者、体内留有金属异物者、装有金属假体者等，均不宜做MRI检查。同时，监护仪器、抢救器材不能带入MR检查室；患者幽闭恐怖症者亦不能配合此项检查。 此外，MR检查时间长, 常易因呼吸或吞咽运动而产生伪影。与普通CT比较, 螺旋CT的最大优势是扫描速度快, 能够准确获得不同组织的动态增强特征。目前虽然已有超高速电子束CT(EBCT)和正电子体层扫描(PET)应用于临床, 但其检查费用高，目前尚未能普及。在此种情况下, 利用螺旋CT动态增强扫描鉴别肿瘤复发与纤维化, 不失为一种与动态MRI互补的较理想的检查方法。

　　一、 RF组的螺旋CT动态增强所见

　　1.鼻咽部粘膜的显示：鼻咽部粘膜在CT常规扫描上不能明确显示。 在螺旋CT动态增强上, 正常粘膜线表现为光滑连续，稍高密度影。而纤维变的粘膜强化程度稍低于正常粘膜， 厚度多＞1 mm(正常粘膜多＜1 mm)，其内缘欠光滑，外缘与粘膜下层间无明确分界。

　　2.肿块的显示：CT平扫上，表现为咽旁软组织增厚或形成块状影，咽隐窝变浅, 鼻咽腔狭窄, 咽旁间隙变窄等，但其与肿瘤密度相似, 故极难鉴别。 螺旋CT动态增强后, 由于放疗致使肿瘤组织发生变性坏死, 由增生的结缔组织代替，故其强化较弱且缓慢，无周围结构的浸润。增强后CT值在210秒之前缓慢上升，210秒时达峰值(60.1±5.29 Hu)， 210秒之后缓慢下降, 其动态增强曲线呈缓升—缓降型。

　　二、 RNPC组的螺旋CT动态增强所见

　　1.鼻咽部粘膜的显示：在螺旋CT动态增强上，其粘膜强化程度稍高于RF组，但粘膜厚度多为0.5～1.0 mm，稍小于RF组(RF组多＞1.0 mm)。当受肿物侵犯时，粘膜线表面粗糙,粘膜线可中断,破坏甚至消失。

　　2.肿块的显示：RNPC在常规平扫时, 由于肿瘤较均匀, 与同一层面的正常肌肉呈相似的密度, 彼此间分界不能明确显示。常规增强扫描时, 由于扫描和成像速度慢, 难抓住肿块的最佳强化时刻点，因此也不能如实反映RNPC及其周围结构的血供特征。螺旋CT动态增强后, 肿物强化明显, 在注药后50秒内, 其CT值迅速上升, 其曲线呈一陡峭的上升型；在50～150秒之间, 其CT值缓慢上升, 150秒时达峰值, 然后缓慢下降, 其曲线呈一平缓的下降型。

　　3.周围结构的显示：(1)咽旁间隙:在CT图像上, 正常咽旁间隙呈脂肪密度, 其中有咽静脉和V3的分支, 两侧应基本对称；肿物侵犯时, CT平扫显示咽旁间隙变窄或闭塞。动态增强可清楚地显示肿物的边界, 咽旁间隙内血管的形态和走行。(2)颈动脉鞘区：该区是围绕颈内动静脉的一个间隙, 其中含有后4对颅神经, 颈交感干及颈深上淋巴结^［4］。肿物侵犯时, CT平扫表现为该区丰满或为肿物占据^［5,6］，但各结构间分界不清。动态增强扫描可清楚显示肿物的边界，显示颈内动静脉是否受侵、受挤压、受推移，以及与周围肿大淋巴结之间的关系(图2，3)。

　　参考文献

　　1　郑国梁. 新影像诊断(CT和MRD)在鼻咽癌诊疗中的作用. 影像诊断与介入放射学, 1992, 1:7-10.

　　2　龚启勇,郑国梁. MRI在鉴别鼻咽癌局部复发与纤维变的应用.中山医科大学学报, 1991, 12:59-61.

　　3　陈龙华主编. 磁共振成像造影增强理论与临床应用. 第1版. 北京：人民卫生出版社, 1995.60-61.

　　4　龚启勇, 朱红艳, 郑国梁, 等. 鼻咽癌复发发展规律探讨. 贵州医药, 1991,15:70-72.

　　5　Guoliang Zheng, Qixiang Zeng, Peihong Wu,et al.Computed tomography of nasopharyngeal carcinoma. Clin Radiol, 1989, 40:25-29.

　　6　郑国梁, 曾其祥, 吴沛宏, 等. CT在鼻咽癌临床分期中的作用. 癌症, 1986,5: 5-7.

(收稿：1998-05-19　　修回：1998-08-03)