面罩及适形挡块治疗鼻咽癌的临床应用

肿瘤防治杂志 2000年第6期第17卷 技术革新与经验交流

作者：陈晓钟　狄小云　王坚　李斌　张鸿未

单位：陈晓钟　狄小云　王坚　李斌　张鸿未（杭州市310022　浙江省肿瘤医院）

关键词：鼻咽肿瘤；放射疗法；面罩；适形挡块

　　中图分类号：R739.63　　　　文献标识码：B　　　　文章编号：1009-4571(2000)06-0650-02

　　为了探讨更合理的鼻咽癌放射野设计及放射治疗过程中的质量保证，我院使用头颈面罩固定结合低熔点铅制作适形挡块方法治疗鼻咽癌，总结出一套具体实施办法，介绍如下。

　　1　方法介绍

　　1.1　治疗前检查

　　纤维鼻咽镜仔细检查肿瘤侵犯的范围。检查颈部淋巴结，确定其位置、大小及与周边正常组织器官的关系。鼻咽部CT扫描、CT检查不仅要包括鼻咽腔内肿瘤情况，而且要完全显示筛窦、蝶窦、咽旁及颅底骨结构情况，CT扫描前最好能做体外标记，以备照射野设计时作为标记物参照。

　　根据临床检查情况及CT或MRI检查的资料确定靶区范围，包括原发灶、亚临床病灶及淋巴结引流区。

　　1.2　模拟定位机下摄X片

　　病人仰卧于模拟机床上，头枕、头颈面罩固定头架，头枕型号根据病人不同及肿瘤侵犯范围不同而选定。用激光线对位使病人的头部两侧对称，结构位于同一冠状位上，体表以两侧耳屏前缘为参照。头部矢状面正中线与正中激光线重合。将高分子材料制成的面罩在恒温水箱中完全加热软化后，取出冷却5～10 s，先在病人面部覆一层纱布后将面罩置于已摆好位的病人的头颈部，塑压成形，显示出病人的鼻、面颊部及两侧锁骨轮廓。模拟机机架角旋转至水平位(90°或270°)，在荧光屏下显示鼻咽部结构，根据已确定的靶区范围确定光栅的大小及各项

　　参数，然后在模拟机下摄X片，摄片条件按模拟机条件不同而定，同时在头颈面罩上用胶布及记号笔标记下照射野的大小及中心，以同样方法设计对侧照射野(图1)。

　　1.3　靶区的确定

　　在已摄取的X线上描出精确的照射靶区及需要保护的组织器官，制成1张不规则形态的照射野图(图2)。

　　1.4　铅挡块的制作

　　根据X片上描出的图形，物理师用热电阻丝在泡沫塑料上切割出阴模，再在阴模上注入低熔点铅，而制成1个厚6～7 cm形态不规则的适形铅挡块。

　　1.5　挡块的固定及验证

　　病人以同一体位及头颈面罩固定仰卧于模拟机床上，模拟机托架使用定制的，同时适配于加速器的有机玻璃板，模拟机显示第1次定位时同样的参数，用强力双面胶将铅挡块粘贴于玻璃板上，粘贴位置与X片上所描出的位置相一致，粘贴好铅

图1　塑压成形的面罩

图2　模拟机所摄 X 线片上的靶区范围

图3　加上个体化挡块后模拟机上所摄X线片

　　挡块后再在模拟机下以同样的条件摄X片，将所摄X片与原描出治疗靶区的X片比较是否完全符合要求(图3)，将粘贴好挡块的玻璃板插入加速器托架上以同样的方法在加速器治疗床上验证该挡块与面罩上标记吻合情况，必要时摄治疗验证片。

　　1.6　面颈联合野治疗后的缩野

　　面颈联合野(以下简称面颈野)照射36～40 Gy后，缩野以保护脊髓及其他重要组织。利用模拟机的非对称野功能，将病人以同样的条件置于模拟机床上，在原面颈野的基础上将后界往前移避开脊髓，下界往上移至第1或第2颈椎水平，上移范围根据鼻咽部肿瘤侵犯的范围决定，上界及前界根据需要也作必要的调整。记录下非对称野各坐标轴上的参数，利用同一块贴有适形铅挡块的有机玻璃板保护非对称野内所包含的重要器官。在加速器治疗机上以同样的非对称野参数进行治疗。

　　1.7　颈部切线野的设置

　　①照射面颈野时下颈部用前下颈切线野，其上界：接面颈野下缘，下界：根据颈部淋巴结情况沿锁骨上缘或下缘，外界：肱骨头内侧缘，中间用宽3 cm，厚6～7 cm铅挡保护气管、喉、脊髓，结束后补充电子线照射。②照射面颈野时，下颈用电子线照射，当面颈野缩野后，颈部补用全颈切线，其上界与缩野后的面颈野下缘相接，其余界线设置同①。

　　1.8　各照野剂量的测量

　　各照野剂量计算，除常规考虑面积及深度外，还必须考虑不规则铅挡块及非对称野治疗时对百分深度剂量的影响，即挡块因子，非对称野因子及托架因子。

　　2　讨论

　　鼻咽癌放射治疗如何合理地设置照射野及提高治疗摆位的重复性，一直是放疗界所关心及研究的问题，随着检查手段的提高，CT及MRI的普及，发现鼻咽癌侵犯情况的特殊性，特别是咽旁间隙的侵犯率高达46%～91%，使得我们认识到以往常规照野存在着明显的不合理性，主要表现为：①耳前野后界设置不合理，为了保护脊髓及脑干后界不超过外耳孔后缘，从而引起茎突后侵犯的病灶遗照，成为复发的根源。②常规使用的耳前矩形野，既不符合鼻咽癌侵犯的解剖学特点，又不能保护正常组织及重要器官，使得放疗的毒副反应严重。③常规分野照射不能解决照射间的衔接问题，形成剂量重叠及漏照，成为临床上出现下颌骨放射性坏死等严重的放射损伤及颈部淋巴结复发的原因。④以往的照射往往是每个照射野有不同的体位，使放射治疗靶区重复性差，达不到放射治疗实施过程中的质量保证。我们使用现有设备设计的面罩固定低熔点铅适形挡铅技术很大程度上解决了这些缺陷，具有体位固定好、重复性好、利于操作、靶区剂量分布更合理、重要组织器官得到保护的特点，有望提高放射治疗鼻咽癌的局部控制率，减少放射引起的急慢性反应，值得临床推广使用。

　　使用头颈面罩固定结合低熔点铅制作的适形铅挡块治疗鼻咽癌，适合于各期鼻咽癌的治疗，特别是对Ⅲ、Ⅳ期的治疗较以往的常规照射有更大的优越性，表现在：①重复性好，病人每次治疗时由于面罩的固定使体位能保持一致，避免了以往摆位引起的治疗靶区误差。②实现了治疗上的个体化靶区，将鼻咽原发灶、领近侵犯区域及常见的淋巴结引流区上颈部淋巴结区设置于同一靶区内，使靶区剂量分布更合理、更准确，避免了以往面颈分野所出现的剂量热点及遗照现象，有效地保护了重要的正常组织及减少复发。

收稿日期：2000-08-21　修回日期：2000-10-30