以CT为中心探讨鼻咽癌的诊断

临床放射学杂志 2000年第11期第19卷 头颈部放射学

作者：陈宪

单位：陈宪(430079 武汉，湖北省肿瘤医院放射科)

　　随着影像医学的发展，特别是CT的应用，为鼻咽癌的诊断提供了精确的定位和分期的依据，极大改善了传统诊断的落后状况，对重新认识和研究鼻咽癌提出了新课题。

　　1　相关解剖与病理

　　1.1　解剖

　　鼻咽部： 位于蝶骨体和枕骨底部的下方，呈不规则的立方形，根据其空间形态，分为以下几个壁：顶后壁：顶壁与后壁之间不构成明显角度，呈穹隆状； 两侧壁：为鼻咽腔最重要的部分，两侧基本对称，包括咽隐窝、咽鼓管隆凸、咽鼓管口； 前壁：两侧后鼻孔及鼻中隔后缘； 底壁：鼻咽与口咽交界处。因此，前壁和底壁并不形成一面“壁”，而是一解剖区域的空间划分。

　　咽旁间隙： 包括鼻咽两侧(也称咽侧间隙)及咽后间隙，该间隙由茎突至腭帆张肌肌膜的连线，分为前方的茎突前间隙和后方的茎突后间隙，后者亦即颈动脉间隙(或颈动脉鞘区)。咽后间隙位于咽后方，含左右头长肌和咽后淋巴结(Rouviere's淋巴结)。茎突前间隙亦称狭义的咽旁间隙，以翼外肌前缘与咀嚼间隙相邻，其内方有一“人”字形骨性结构(翼突)与上颌窦后缘紧邻，称翼腭窝。茎突后间隙结构较多，该区域对鼻咽癌诊治有重要意义。

　　颅底骨： 与鼻咽癌关系密切的颅底骨部分有枕骨斜坡、翼突、翼板、卵圆孔、破裂孔、棘孔、颞骨岩尖、蝶窦、舌下神经管、视神经管等。

　　颈部： 鼻咽癌淋巴结转移的主要部位，根据淋巴结所在区域，将颈部分为上颈、下颈和锁骨上区。上、下颈的区别界限在影像学上以舌骨平面划分。

　　1.2　病理

　　鼻咽癌90%以上为鳞癌，少见的有泡状核细胞癌、腺癌、未分化癌等。鼻咽癌确诊应有病理诊断。

　　2　CT观察的内容

　　2.1　鼻咽肿物及咽旁间隙受侵

　　腔内生长： 鼻咽腔内肿瘤组织呈隆起生长，无粘膜下浸润，CT易显示。

　　粘膜下浸润： 鼻咽无明显肿物隆起，粘膜下稍增厚，CT易漏诊(图1)。

图1　鼻咽形态基本对称，无明显肿物隆起，增强后示

　　右侧咽壁均匀强化，提示肿瘤位于粘膜下浸润生长。鼻咽活检：鳞癌

　　腔内生长并咽旁侵犯： 肿瘤除向鼻咽腔内生长外，还向咽旁间隙侵入。一旦肿瘤累及咽旁间隙，CT可显示茎突前、后间隙、咽后区受累，脂肪间隙消失，颈动脉鞘包埋、推挤、移位，咽后头长肌包埋、移位等。

　　“超腔”与否及程度： 近距离“超腔”为颈动脉鞘区、翼突区、翼腭窝、颅底等受侵；远距离“超腔”为鼻窦、眼眶、颞下窝、海绵窦及第1、2颈椎等受侵。

　　2.2　颅底骨受侵

　　颅底骨受侵为肿瘤的上行性生长所致，常见部位有：蝶骨翼、蝶骨体、翼突(内、外板)、枕骨斜坡、颞骨岩尖、颈动脉管、卵圆孔、破裂孔、棘孔、舌下神经管、视神经管、眶下裂、蝶腭神经孔、海绵窦等。不常见部位有：颈静脉孔、枕骨大孔等。

　　颅底骨受侵特点： (1)鼻咽癌颅底受侵有硬化性(图2)、溶骨性和混合性改变。硬化性破坏被推测是肿瘤压迫，使之产生缺血硬化增生或是对肿瘤的反应性增生，也有人认为硬化性破坏是溶骨性破坏的初始阶段； (2)肿瘤通过颅底侵入颅内，常有骨性通道扩大，而颅底溶骨破坏不明显，如肿瘤经卵圆孔侵及颅内，CT仅显示卵圆孔扩大，但硬化缘消失； (3)肿瘤由颅底骨底面渐向上侵犯，无“跳跃”式破坏。

图2　鼻咽癌上行性生长累及颅底骨示右侧翼突呈硬化性改变(箭)

　　2.3　颅内蔓延

　　常为颅底骨受侵后直接蔓延，如海绵窦受侵常由肿瘤经卵圆孔直接侵犯^［1］。特殊的是，鼻咽癌即使已广泛破坏颅底骨质，使大部分颅神经损伤，但却往往始终局限在硬膜与颅底骨之间进行扩展、浸润，极少穿破硬脑膜，发生脑实质的直接侵犯^［2］(图3)。

图3　鼻咽癌向上侵犯，右颞骨岩尖部溶骨性破坏，肿瘤侵入后颅凹，

　　位于硬脑膜之外，箭头所示硬脑膜呈线形，无穿破

　　2.4　颈淋巴结转移

　　颈淋巴结转移发生率较高，达79%，为下行性生长所致。其中单侧为44.20%，双侧为35.17%。从解剖角度看，鼻咽癌的颈淋巴结按下述途径进行：鼻咽→咽后淋巴结→茎突后间隙内绕动脉鞘后方→高位颈深上淋巴结(临床上难以触及)→颈侧上方的颈-二腹肌组或颈深上后组淋巴结→颈深下组或颈后三角内副神经链组淋巴结→锁骨上窝颈横动脉链淋巴结，而颈浅组淋巴结是不应早期发生转移的。但临床上也可见特殊的转移方式：(1)全颈淋巴结转移； (2)“跳跃”式转移，即上颈无淋巴结肿，而下颈或锁骨上窝有淋巴结肿，或对侧淋巴结肿早于同侧； (3)颈深淋巴结受累→表浅淋巴管浸润→皮肤水肿、桔皮样变； (4)腮腺区或颈后淋巴结肿为主(图4)。

图4　鼻咽癌右项后淋巴结转移(箭)

　　3　CT对临床分期的作用

　　鼻咽癌具有代表性的临床分期有：美国的AJC分期，欧洲的UICC分期，香港、东南亚采用的何氏分期以及国内的’92福州分期。由于鼻咽癌的分期多样，其预后各家也报告不一，目前国内多采用’92福州分期。有关分期的方案本文不加赘述，但CT确能对分期的各项指标，特别是T分期较为准确的观察，这是国内肿瘤学家、影像学家一致肯定的。

　　CT对鼻咽癌分期的应用包括以下几个方面：(1)鼻咽部肿瘤的位置、大小、范围及周围侵及程度； (2)咽旁间隙(特别是茎突后间隙)(图5)，颞下窝，鼻腔、鼻窦及颅底骨的受侵程度； (3)颅内受侵与否； (4)颈部(主要以舌骨平面以上区域)淋巴结肿的数目、大小、边缘、周围侵犯程度、范围等； (5)远处脏器如肺、骨、肝脏等累及与否。

图5　鼻咽癌侵犯左侧茎突后间隙(箭)

　　应该说，CT能较清楚地显示上述部位的病变情况，给临床分期以较有价值的参考，如茎突后间隙的受侵会直接影响疗效及预后^［3，4］，但如对鼻咽癌分期有认识缺陷和对鼻咽癌诊治特点缺乏了解，很可能仅满足于病变的定性，而忽视其分期的CT作用，于治疗极为不利，也不利于判断预后和复发。

　　4　CT对复诊的观察

　　鼻咽癌的治疗主要是放射治疗，合理的射野、剂量取决于准确的分期诊断。鼻咽癌经一定剂量的射线照射后肿瘤退缩、侵犯程度减轻、症状缓解，但随着剂量的累积和时间的延长，在射野内的正常组织也会产生放射性损伤，常见的有头颈部软组织、口腔、鼻腔、鼻窦、颅底骨及颅脑等，临床出现相应症状，故复诊CT应包括：(1)病灶演变。近期观察肿瘤消退、外侵减轻的程度，有无残存等；中远期了解有无复发，复发程度等，常难与放射性损伤(如纤维化)鉴别，增强CT有所帮助^［5］。倘若放疗后近期复诊肿瘤消退不明显甚至还有增大趋势，应视为肿瘤“抗拒”治疗。颅底骨破坏经放疗后部分可有修复。 (2)放射性脑损伤(亦称放射性脑病)，约占放疗患者的5%～6%，从放疗开始至检出放射性脑损伤的时间为6个月～14年^［6］。病变多见于颞叶，可单侧或双侧。CT像上表现为斑片状低密度影，边界模糊，其间可夹杂高密度灶，增强呈斑片不规则强化或不强化(图6)。冠状位CT显示较理想。

图6　鼻咽癌放疗后8年。左颞叶呈“手指”样低密度影(箭)，

　　增强后无具体强化灶，提示放射性脑损伤

　　5　CT诊断思维和鉴别诊断

　　5.1　诊断思维

　　鼻咽癌最常发生于顶后壁和两侧壁，继而向咽旁、鼻腔、口咽及颅底方向侵犯。鼻咽部显示肿物，累及上述部位，CT诊断不困难，也可指导临床活检证实。鼻咽肿物较小且局限时，仅表现为一侧咽隐窝稍变浅或两侧略不对称，CT诊断有一定困难，可采用增强扫描，提高肿瘤的显示率，如临床能活检证实，则有助于CT诊断，此时CT检查以分期为主；如反复活检未能证实，仅凭两侧咽隐窝不对称，则CT难以确诊。

　　对颈部肿块患者，病理提示来自鼻咽可能，对引导CT发现鼻咽病灶很有帮助；而颈部肿块提示为转移癌，鼻咽CT又未能发现明显肿瘤，作VCA-IgA抗体检测有助诊断，并可建议作MRI。对于原发病灶很小，以致CT难以发现，而颈部肿块又能证实为转移癌者，不应放弃鼻咽部的追踪复查，有时可于数月乃至1年后方可检出鼻咽肿物(图7)。因此，鼻咽癌的诊断应综合临床、影像、病理三方面，不应片面过高估计CT的作用。

图7A　鼻咽部正常所见，右颈部肿块活检为转移癌

图7B　1年后CT显示鼻咽癌侵犯右侧咽旁间隙

　　5.2　鉴别诊断

　　与鼻咽癌鉴别的鼻咽部疾病有：(1)鼻咽部淋巴组织残留和增生。10岁后常退化，个别成人仍有较大增殖体存在，但咽旁间隙无侵犯。 (2)鼻咽纤维血管瘤。多见于20岁左右青年男性，持续鼻塞和反复出血。增强CT可明确诊断，能压迫破坏邻近骨质。 (3)鼻咽部结核。可伴有颈部淋巴结肿，鼻咽部可有钙化，骨质大片破坏硬化或死骨形成。 (4)脊索瘤。为颅底中线部枕骨斜坡或蝶骨体广泛骨质破坏，伴低密度软组织病变，可有钙化，宜采用冠状位扫描。 (5)淋巴瘤。可为全身性淋巴瘤的局部表现，也可孤立生长于鼻咽部，除鼻咽肿块外，咽后、两侧咽旁可同时有肿块形成并融合，以及颈淋巴结肿。 (6)蝶窦恶性肿瘤。常因肿瘤破坏窦腔底壁侵入鼻咽，肿块大部位于蝶窦，窦壁骨质破坏，蝶窦扩大。冠状位CT有助于鉴别。 (7)恶性肉芽肿。鼻咽较大肿块，时有累及鼻腔，可同时向两侧咽旁及咽后间隙侵犯。少有颈淋巴结转移。

　　6　CT扫描方法的应用

　　6.1　基本方法

　　鼻咽癌CT扫描基本方法为横断扫描，以OML为基线，层厚5mm，向舌骨方向连续扫描，以显示鼻咽、口咽及上颈部；向上连续扫描至蝶鞍，层厚1.5～2.0mm，骨重建以显示颅底骨，复诊时如欲观察放射性脑损伤，层厚可增加。

　　6.2　特殊方法

　　直接冠状位扫描： 在横断扫描基础上采用，尽量使OML与检查台面平行，作翼突内外板前缘至第2颈椎前缘连续扫描，层厚5mm，主要了解鼻咽癌向上侵犯颅底、颅内情况，对海绵窦受累的显示尤为清晰^［7］。螺旋CT薄层扫描的多平面重建(MPR)可达到与冠状位扫描相似的效果。

　　冠状位扫描的优点：(1)弥补横断CT对鼻咽顶、上颌窦顶、蝶骨底等效果差的不足(图8)； (2)发现横断CT难以显示颅底骨细微变化，如骨缝破坏或增宽，了解海绵窦(图9)、硬脑膜下、蛛网膜下腔、脑实质有无改变； (3)能清楚显示呈前后方向穿行的骨性通道，如眶上裂、翼管、舌下神经管等； (4)对咽旁间隙受侵、颈部淋巴结肿等可与横断CT互补，加深立体印象。但临床上常常很少采用冠状位扫描，究其原因主要有以下几点：(1)出于经济考虑； (2)缺乏对冠状位优点的了解； (3)仅满足于定性诊断。为了充分发挥CT作用，正确作好鼻咽癌定性和分期诊断，在经济条件许可的情况下，应尽量保证冠状位扫描，每一病例至少要有1次冠状位扫描作存底，以备复诊比较^［8］。

图8A　横断CT扫描示仅鼻咽左侧顶后壁稍隆起(箭)

图8B　冠状位CT扫描示左侧顶壁肿物明显(箭)。鼻咽活检：鳞癌

图9　鼻咽癌侵犯海绵窦。冠状位扫描易显示(箭)

　　增强扫描： CT增强扫描对鼻咽癌诊断有帮助，主要优点是：(1)肿物易于显示(图1)； (2)清楚显示咽旁间隙受侵情况，颈动脉鞘包埋、推挤、移位等(图10)； (3)清楚显示颈淋巴结肿； (4)对鉴别肿瘤复发和放射性损伤有一定帮助； (5)对判断放射性脑损伤有作用； (6)对显示颅内及海绵窦侵犯较好； (7)观察肿物的血供状态。不足的是：(1)对定性诊断有一定局限性； (2)碘对比剂过敏反应。

图10　鼻咽癌侵犯右咽旁间隙，增强CT显示左茎突后间隙淋巴结转移(黑箭)

　　7　CT对鼻咽癌的诊断价值及限度

　　价值： CT可检出鼻咽镜不能检出的肿瘤；了解病变范围，准确分期；有助于制定放疗计划；有利于随诊及判断复发；鉴别复发与放射损伤；检出远处转移^［6］。

　　限度： CT的软组织分辨率不如MRI，易受金属牙伪影干扰，无特殊装置基本不能作直接矢状位CT扫描，颈部难作冠状位扫描。

　　参考文献

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　　8，魏宝清.鼻咽癌冠状位CT扫描的作用.中华肿瘤杂志， 1993， 2：60

(收稿： 2000-03-28)