经尿道姑息性手术治疗晚期前列腺癌42例报告

中华泌尿外科杂志 1999年第11期第20卷 论著

作者：陈明　周志耀　郑世广　陈承志　孙则禹　顾晓箭

单位：南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，南京市泌尿外科研究所　210008

　　关键词： 前列腺肿瘤；癌；前列腺切除术；内窥镜术

　　【摘要】　目的　探讨前列腺癌致后尿道梗阻的治疗方法。　方法　应用经尿道前列腺切除术对有后尿道梗阻的42例晚期前列腺癌进行治疗，其中14例行经尿道Nd:YAG激光（接触式）前列腺切除术（TULP），10例行经尿道汽化前列腺切除术（TVP），18例行经尿道汽化切割前列腺切除术（TUEVP），同时联合内分泌治疗。　结果　42例患者主、客观症状，最大尿流率（MFR）、剩余尿（R）均较术前明显改善，PSA由术前平均48.8ng/ml下降至术后3个月的平均3.2ng/ml 。12例有明显骨痛患者，术后亦明显减轻或消失。　结论　对晚期前列腺癌致后尿道梗阻TULP、TVP或TUEVP都是安全可靠的姑息性治疗方法，在有效减少尿路梗阻所致的并发症同时，提高了患者的生活质量，为继续内分泌治疗创造有利条件。

42 cases of advanced prostatic cancer managed by transurethral prostatectom

CHEN Ming，ZHOU Zhiyao，ZHEN Shiguang et al

　　Department of Urology, Institute of Urology，Nanjing Medical University,Nanjing 210008

　　【Abstract】　Objective　To evaluate transurethral prostatectomy in the management of urethral obstruction caused by advanced prostatic cancer.　Methods　42 cases of advanced prostate cancer were trea-ted by endocrine therapy and transurethral prostatectomy,transurethral contact laser prostatectomy being undertaken in 14,transurethral vaporization of the prostate in 10 and transurethral electrovaparization-ablation of the prostate in 18.　Results　Improvements in subjective symptoms,objective signs, maximum flow rate and residual urine were significant.Mean PSA decreased from 48.8ng/ml preoperatively to 3.2 ng/ml 3 months after the treatment.Bone pain in 12 cases was ameliorated.　Conclusions　TULP, TVP and TUEVP are believed to be safe and effective in relieving the urethral obstruction caused by advanced prostatic cancer so as to improve the life quality of the patients and also makex a better condition for endocrine therapy.

　　【Key words】　Prostatic neoplasms　Carcinoma　Prostatectomy　Endoseopy

　　自1994年3月起,对42例晚期前列腺癌致后尿道梗阻患者分别采用经尿道接触式激光前列腺切除术(TULP)，经尿道前列腺汽化术(TVP)和经尿道前列腺汽化电切术(TUEVP)，结合去势术及药物进行综合治疗,疗效满意,报告如下。

　　临床资料

　　本组42例。年龄38～94岁,平均69.5岁。30例因排尿困难入院，直肠指诊前列腺可触及结节，B超检查见前列腺内存在低回声区，经直肠前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌，6例外院诊断为前列腺增生症（BPH）行耻骨上前列腺切除术，术后病理证实为前列腺癌，并行双侧睾丸切除及内分泌治疗，术后半年至2年发生尿路梗阻;5例在外院行穿刺活检证实为前列腺癌后行去势术，在接受内分泌治疗期间发生急性尿潴留，行耻骨上膀胱造瘘术（SPC）；1例6年前行耻骨上前列腺切除术，病理诊断BPH，术后5年出现尿道梗阻，经活检证实为前列腺癌。42例中有转移性骨痛12例。根据Whitmore-Jewett分期：B₂期5例，年龄均大于75岁；C期21例，D期16例。病理诊断：高分化腺癌4例，中分化腺癌10例，低分化腺癌28例。42例中5例已行SPC，12例发生尿潴留，另25例有不同程度的尿道梗阻症状，尿流率检测：最大尿流率（MFR）：(4.2 ± 2.0)ml/s，平均尿流率（FRR）：(1.8 ±0.8)ml/s，剩余尿（R）：92～380ml，平均162ml；前列腺特异性抗原（PSA）大于10ng/ml者36例，4～10ng/ml者4例，最高达182ng/ml,平均48.8ng/ml。CT及MRI显示前列腺癌有周围脏器侵犯或盆腔淋巴结转移21例。经X线、ECT提示有骨转移者14例。本组患者肾功能正常，无明显肾积水。

　　方　法

　　42例中行TULP 14例、TVP 10例及TUEVP 18例，均以切除引起梗阻的癌组织或瘢痕使尿路畅通为目的。接触式Nd：YAG激光操作与文献方法一致^［1］。TVP 10例采用椭圆型自制电极杆在肾镜下操作，方法与TULP相似^［2］。TULP和TVP术后常规留置耻骨上造瘘管，一般放置7～10天。TUEVP手术在鞍麻或骶麻下进行，取膀胱截石位。在直视下放置电切镜，首先观察膀胱输尿管开口位置及后尿道精阜及肿瘤范围。以5%甘露醇溶液作灌洗液，压力为40cm H₂O(1cmH₂O=0.098kPa)， 耻骨上常规造瘘，首先汽化切割膀胱颈6点处，由内颈向精阜方向移动电极，速度为1cm/s，直至环行的膀胱颈纤维环，再逐步汽化切割左右侧叶。术后不留置耻骨上造瘘管，立即拔除SPC管，置入Foley三腔导尿管，以1∶5 000呋喃西林持续冲洗4～8小时，24～36小时拔除导尿管，TUEVP 术后标本常规作病理检查。

　　术后7～10天，40例行双侧睾丸切除术辅以内分泌治疗。另2例用抑那通+缓退瘤作雄激素全阻断治疗。

　　术前后数据以±s表示，两样本均数间的比较采用t检验，显著水准α=0.05。

　　结　果

　　本组术后均恢复自行排尿，尿流动力学检测MFR由术前(4.2±2.0)ml/s上升至(14.5±2.5)ml/s,AFR由术前(1.8±0.8)ml/s上升至(5.0±1.5)ml/s，R由术前平均162ml下降至40～80ml,平均52ml。术后与术前相比差异有显著性（P＜0.01）。术前5例已行SPC的患者均能恢复自行排尿。

　　PSA由术前平均48.8ng/ml下降至术后3个月时平均3.2ng/ml，其中8例PSA降至4～10ng/ml。与术前相比差异有显著性（P＜0.001）。术后每3个月复查一次，6例在术后24～36个月血清PSA再次持续回升，将己烯雌酚更换为缓退瘤或雌二醇氮芥3个月后复查PSA，3例下降至4～10ng/ml，另3例居高不降，病情恶化死亡。

　　本组术前检查14例发现骨转移，12例有明显骨痛，经综合治疗后骨痛均明显减轻或消除。在观察PSA动态变化的同时，经直肠指诊和B超检查，本组病例前列腺体积较术前均明显缩小。术后每3个月进行检查。随访3～48个月，排尿通畅，36例带癌存活。

　　讨　论

　　前列腺癌出现尿道梗阻症状时多属晚期。周志耀等^［3］报告162例前列腺癌，仅28例（17.4%）作了根治性前列腺切除术，大多数只能采取内分泌等综合性保守治疗，而这些患者几乎都有可能发生尿道梗阻。本组11例在去势后内分泌联合治疗中均出现尿道梗阻。因此，及时妥善地解除尿道梗阻，对于预防晚期前列腺癌因尿道梗阻而出现的并发症，提高患者生存质量有着重要意义。

　　对前列腺癌晚期（C、D期）出现的尿道梗阻，以往都采用耻骨上膀胱造瘘来缓解梗阻症状。Gowan （1980）及Hank 等首先用TURP治疗已扩散的前列腺癌，尤其是C期病变，并取得一定的疗效。我们也曾报告TURP治疗前列腺癌所致后尿道梗阻，取得了一定的疗效^［1］。

　　Sander等^［4］ 应用Nd：YAG激光治疗前列腺癌（B₁、B₂期者均为拒绝行开放手术的病例），其方法是先行TURP，切至前列腺包膜，3～6周后再经尿道用非接触式激光凝固前列腺包膜的病变部位（功率40～50W），成功率为89%。我们应用TULP、TVP或TUEVP去除梗阻的癌组织（耻骨上前列腺切除术患者往往癌性梗阻和瘢痕性梗阻同时存在），解除尿道梗阻，均获得满意的疗效，TULP、TVP、TUEVP比TURP更为安全有效，而且没有TURP常见的并发症，尤其适用于高龄并伴有心、肺、脑并发症及高血压、糖尿病的患者。TUEVP手术费用较低，且恢复快，同时获得大量的前列腺组织作病理检查。对于后尿道梗阻症状严重的病例可预置导丝，沿导丝汽化切除癌组织更为安全。由于肿瘤的侵犯，解剖标志不清，故不要企图切除全部前列腺，只要在精阜与膀胱颈之间打开足够宽的通道即可。我们认为：TULP、TVP和TUEVP对晚期前列腺癌虽然都是姑息性的治疗方法，但可以有效地缓解尿道梗阻，对延长患者生命和提高生活质量有明显作用，为继续内分泌治疗创造了有利条件。

　　本组病例PSA从术前平均48.8ng/ml下降至术后3个月的3.2ng/ml，其中8例下降至4～10ng/ml，同时尿路梗阻症状得到明显改善，直肠指诊和B超检查前列腺明显缩小，转移性骨痛明显缓解或消除，局部转移病灶稳定。显示了内分泌治疗的作用，也可能是汽化手术明显减少了癌细胞的数量所致。因此，TULP、TVP或TUEVP合并使用去势及内分泌治疗对此类患者是有效的。在以后的定期随访中，每3个月检查一次PSA，有6例患者PSA再次持续升高，将原来应用的已烯雌酚更换为缓退瘤或雌二醇氮芥后继续进行PSA鉴测，有3例患者PSA下降至4～10ng/ml，另3例仍持续升高，临床上骨痛加剧，最终病情恶化死亡。随防结果表明PSA变化与病情基本一致，说明血清PSA可作为前列腺癌临床疗效鉴测较有价值的指标。

　　参考文献

　　1　王忠棠，周志耀，鲁德生，等.晚期前列腺癌致后尿道梗阻的治疗（附10例报告）.临床泌尿外科杂志，1996，11∶75-77.

　　2　Zhiyao Z，Zhongtang W，Chengzhi C，et al. Transurethral prostatic vaporization using an oval electrode in 82 cases of benign prostatic hyperplasia，Chin Med J， 1998，111∶52-55.

　　3　周志耀，戴玉田，郑世广，等.根治性前列腺切除术治疗前列腺癌.中华泌尿外科杂志，1993，14∶163-166.

　　4　Sander S，Beisland H. Lasers in the treatment of localized prostatic carcinoma. J Urol,1984,132∶280-284.

收稿：1998-12-31　修回：1999-04-12