前列腺癌MRI诊断的探讨

实用放射学杂志 2000年第4期第16卷 论著

作者：周作福　陈敏　王文超　蔡葵　钟晨阳　周诚　王建业　王占立　韦嘉瑚　李果珍

单位：周作福(北京医院放射科，北京　100730)；周作福(福建南平市第一医院磁共振室　353000)；陈敏　王文超　蔡葵　周诚　王占立　韦嘉瑚　李果珍(北京医院放射科，北京　100730)；钟晨阳　王建业(北京医院泌尿科，北京　100730)

关键词：磁共振成像；前列腺；前列腺癌

　　［摘要］目的：探讨磁共振诊断前列腺癌的准确性和临床意义。方法：选择60岁以上临床怀疑前列腺癌的病人59例，均行磁共振轴、矢、冠位平扫，运用盆腔相控线圈、采用自旋回波序列(SE)T₁加权像和快速自旋回波序列(FSE)T₂加权像，加或不加脂肪抑制技术。结果：在59例临床怀疑前列腺癌病人中，经MRI检查提示前列腺癌37例，经病理证实29例，假阳性8例，假阴性4例。结论：磁共振是目前诊断前列腺癌及其分期的最有效影像手段，对临床治疗方法的选择具有重要的指导意义。

　　［中图分类号］R737.25，R445.2　　［文献标识码］A　　　［文章编号］1002-1671(2000)04-0198-03

MR Evaluation of Prostatic Carcinoma

ZHOU Zuo-fu，CHEN Min，WANG Wen-chao，CAI Kui，ZHONG Chen-yang，ZHOU Cheng，WANG Jian-ye，WANG Zhan-li，WEI Jia-hu，LI Guo-zhen

　　(Department of Radiology,Beijing Hospital,Beijing　100730)

　　［ABSTRACT］Objective:To eveluate MR diagnostic accuracy and clinical value on the prostatic carcinoma.Methods:Fifty-nine patients(＞60 year old)with suspected prostatic carcinoma were imaged by T₁-weighted spin-echo pulse sequesces and T₂-weighted fast spinecho pulse sequesces in axial,sagittal and coronal planes with a pelvic phased-array coils.Results:Tirty-seven of fifty-nine patients were diagnosed as prostatic carcinoma using MR imaging,in which there were tewenty-nine patients with prostatic carcinoma proved pathologically by biopsy and eight patients with false-positive and four patients with falsenegative.Conclusion:MRI is the best diognostic modality in localizing and staging prostatic carcinoma and guiding for the choice of treatments of prostatic carcinomas.

　　［Key words］magnetic resonance imaging; prostate; prostatic carcinoma

　　前列腺癌的预后与肿瘤的早期发现有关，对前列腺癌的准确定位、定性和分期对临床选择治疗方法相当重要，直接影响病人的治愈率和预后，而MRI是对前列腺癌诊断、分期的一种最有效的影像手段，近年来随着MRI成像技术不断改进，特别是快速自旋回波序列(FSE)、盆腔相控线圈和直肠内线圈的应用，使MRI对前列腺癌诊断、分期的准确性高达89%^［1］。

　　1　材料和方法

　　1.1　一般资料：选择对象为60岁以上的前列腺疾病者，经临床检查怀疑前列腺癌者59例，均伴有前列腺不同程度肥大，其中血清PSA(前列腺特异抗原)高49例，为5.0～46.2 ng/ml，我院正常值为(4.0 ng/ml)，伴有无痛性血尿12例；经MRI检查发现T₂加权像上高信号的周围带内出现异常低信号而提示前列腺癌37例，年龄最小60岁，最大80岁，平均年龄68岁。

　　1.2　方法：使用美国GE1.5 Tsigna磁共振成像仪，应用盆腔相控线圈，进行小视野(FOV)16～22 cm扫描，扫描序列包括自旋回波序列(SE)T₁加权像(TR：300～500 ms，TE：15～20 ms)和快速自旋回波序列(FSE)T₂加权像(TR：3500～4500 ms，TE：102～120 ms)，回波链(ETL)16～20，运用上下预饱和、流动补偿、呼吸补偿、加或不加脂肪抑制技术。行轴位、矢状位、冠状位多方位成像。采用层厚4 mm、间隔1 mm。矩阵256×256，激励次数为4次。

　　2　结果

　　在被选择的59例病人中临床均以血清PSA高或直肠指诊前列腺硬结节而怀疑前列腺癌，经MRI检查(均未行增强扫描)提示前列腺癌37例，均发生于周围带，经手术证实或穿刺活检的病理证实29例，即真阳性29例，假阳性8例；真阴性18例，假阴性4例，由此得出前列腺癌的MRI诊断准确性为79.6%、敏感性85.3%，特异性69.2%。在证实的29例中，局限于包膜内为8例，MRI主要表现为T₂加权像上环状低信号包膜完整(图1)。突破包膜或向外侵犯19例，突破包膜的MRI主要表现为T₁加权像上环状低信号包膜出现局部不规则隆起和中断；T₂加权像表现高信号的前列腺周围静脉丛出现局灶性低信号(图2)。19例中一侧或双侧神经血管束受侵(NVB)15例，MRI除表现包膜受侵外，还表现直肠前列腺角双侧不对称，受侵侧出现低信号区(T₁和T₂加权像)；周围静脉丛受侵(PVP)12例，MRI在横断面T₂加权像显示双侧高信号的PVP不对称，局部出现异常低信号，并与同侧外带内低信号相续；精囊受侵6例，MRI表现T₂加权像上双侧精囊不对称，受侵侧出现局灶性低信号(图3)。淋巴结及其它部位转移2例，淋巴结转移在T₂加权像加脂肪抑制成像上呈高信号，1例发生骨转移，表现骨内的脂肪组织被低信号的肿瘤组织取代。

图1　轴位T₂加权像上示左侧周围带低信号肿瘤，但示穿透包膜，包膜完整

图2　轴位T₂加权像上示左侧周围带低信号肿瘤穿透包膜，表现包膜隆起成角

图3　轴位T₂加权像上示正常高信号的精囊被低信号肿瘤充盈，精囊边缘不光整

　　3　讨论

　　前列腺癌90%以上为腺癌，起源于腺泡及导管，好发于60岁以上的老年人，最常见部位为前列腺的周围带(占70%)；绝大部分前列腺癌位于周围带和移行带，而中央带仅占8%^［2］。正常前列腺的周围带位于后外部，呈新月形，两侧对称，在T₂加权像上为均匀一致的高信号(图4)，周围脂肪带内两侧神经血管束及周围静脉丛对称。两侧精囊在T₁加权像上表现为均匀的低信号，周围有高信号的脂肪相衬；在T₂加权像上呈高信号，其内为铺路石状或扭曲的管状高信号，两侧信号对称^［3］(图5)；前列腺癌是否侵入上述区域对前列腺癌的分期极为重要，现多采用Whitmore-Jewett分期法，对肿瘤局限于包膜内为A、B期，临床治疗可采用前列腺根治术。而当肿瘤突破包膜以外为C、D期，则临床上宜选用放疗、激素治疗及睾丸切除疗法。MRI是观察肿瘤是否穿透包膜侵犯精囊的最佳影像方法：本组前列腺癌穿透包膜18例，MRI表现为T₁加权像上环状低信号、包膜隆起和中断，在T₂加权像上高信号的前列腺周围静脉丛出现低信号。精囊受侵6例，MRI主要表现为T₂加权像上两侧精囊不对称，受侵侧出现局灶性低信号区。Kier采用高场(1.5T)盆腔相控线圈成像，其显示精囊受侵的敏感性和特异性皆为100%^［1］。

图4　轴位T₂加权像显示正常双侧周围带均匀高信号，周围为环形低信号包膜

图5　轴位T₂加权像显示高信号的正常精囊呈铺路石状

　　以往前列腺MRI主要应用常规自旋回波序列(SE)和体线圈，所获得的图像缺乏足够的分辨率，显示前列腺的分带解剖、病变位置以及肿瘤是否侵犯包膜和精囊等较差。本文所选用59例病人均采用盆腔相控线圈和快速自旋回波序列(FSE)进行扫描，在成像时间上较常规自旋回波序列(SE)快16倍，因而所节省的时间可以用来增加采样次数(NEX)来提高图像的空间分辨率和信噪比，同时脂肪抑制技术的运用，由于抑制了腹部脂肪在T₂加权像上高信号，因此减少了其高信号在呼吸时产生的伪影，而获得更多有关组织及病变的信号^［4］，尤其能提高肿瘤突破包膜向外侵犯的显示。

　　近年来直肠超声(TRUS)在前列腺癌诊断中的应用，但其准确性明显较MRI低，陈炜等对728例前列腺疾病人行直肠超声检查，其中172例可疑前列腺癌病人行了超声引导下的经直肠前列腺活检术，病理证实49例为前列腺癌^［5］。在分期方面，有报道MRI对前列腺癌的准确率达69%，而超声为58%，同时直肠超声视野较小，难以评价盆腔淋巴结有无转移，因此，目前直肠超声主要用于引导前列腺的活检^［6］，即MRI对前列腺癌的淋巴结转移、骨及内脏转移明显优于超声。

　　Rubens等报道血清PSA水平大于4 ng/ml时前列腺癌活检阳性率增加到49%～56%和准确性51%～62%，而血清PSA的敏感性为94%^［7］，与本组MRI诊断前列腺癌的准确性79.6%相比较低，同时血清PSA的特异性较低，因其它前列腺疾病亦有血清PSA升高，如前列腺炎。

　　本组中出现的假阳性8例，假阴性4例，前者主要由于前列腺周围带的病变在T₂加权像上表现为低信号除前列腺癌外还有前列腺炎、前列腺增生、前列腺出血、纤维化及发育不良等，对鉴别诊断有帮助的是：前列腺炎信号高低不等、范围较广，无明显界限，且包膜是完整的，而大于1 cm的前列腺癌常突破包膜^［8］，同时需结合临床指检、血清PSA、B型超声等加以鉴别；而后者多由于前列腺周围带的癌灶小，移行带增生明显压迫周围带以及扫描技术等因素均可造成假阴性。

　　随着MRI扫描技术的不断进步，如直肠内线圈的应用，对前列腺癌诊断的准确性明显提高，Hylek等报道使用直肠内线圈(EPA)对前列腺癌的诊断和分期的准确性比盆腔线圈(PPA)高^［9］，但其操作复杂，给病人带来严重不适感，因此正确使用盆腔相控线圈亦能获得极好的前列腺MRI图像。

　　基金项目：本研究获1998-2000年度人事部非教育系统留学人员科技活动择优项目基金资助(　1998　87号)

　　作者简介：周作福(1968-)，男，福建邵武市人，主治医师，福建医学院影像专业毕业，曾在浙江医科大学，第二军医大学，北京医院进修。

　　参考文献

　　［1］Kier R,Wain S,Troiano R.Fast spin-echo MR images of the pelvis obtained with a phased-array coil:Value in localizing and staging prostatic carcinoma.AJR,1993,161:601-606.

　　［2］Mc Neal JE,Redwine EA,Freiha Fs,et al.Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma corrlation with histologic pottern and direction of spread.Am J Surg Pathol,1988,12:897.

　　［3］施发表，韦嘉瑚，王占立，等.正常和良性增生前列腺的高场强磁共振成像特征.中华老年医学杂志，1997,16(2)：79-82.

　　［4］陈　敏，杜安涛，王占立，等.腹部磁共振成像的临床应用.中华放射学杂志，1994,28：517.

　　［5］陈　炜，郑克立，梅　骅，等.前列腺癌经直肠超声声像特征.中华超声影像学杂志，1997,6(6)：312-314.

　　［6］胡和平，陈士岭.盆腔MRI诊断学.北京：军事医学出版社，1998.131-132.

　　［7］Rubens DJ,Gottlieb RH,Maldonado CE,et al.Clinical evaluation of prostate biopsy parameters:Gland volume and elevated prostate-specific antigen level.Radiology,1996,199:159-163.

　　［8］Mc Neal JE,Bostwick DG,Kindrachuk RA,et al.Patterns of progression in prostate cancer.Lancet,1986,1:60.

　　［9］Hricak H,White S,Vigneron D,et al.Carcinoma of the prostate gland:MR imaging with pelvic phased-array coils versus integrated endorectal-pelvic-phased-array coils.Radiology,1994,193:703-709.

收稿日期：1999-06-07

修回日期：1999-06-29