前列腺癌的MR诊断及影响因素

实用放射学杂志 2000年第7期第16卷 论著

作者：王霄英　蒋学祥　肖江喜　王纪琛　高玉洁

单位：北京大学第一医院放射科，北京　100034

关键词：前列腺肿瘤；磁共振成像

　　［摘要］　目的：研究MR对前列腺癌的定性诊断及分期诊断的能力，讨论对诊断准确性有影响的因素。方法：回顾性分析245例、308人次行前列腺MR检查的影像资料及临床资料，着重研究了其中158例病理证实的前列腺癌患者的MR表现及分期，并与临床病理分期对照。结果：MR能显示80.4%的前列腺癌，分期的准确率为81.1%。前列腺活检后3周内、内分泌治疗后、既往患前列腺炎的患者定性诊断准确率稍低，注意观察前列腺尖部、神经血管束及包膜轻度不规则的情况可提高定性和分期诊断的准确性。对中央带病灶MR诊断效果不好。结论：MR是评价前列腺癌的一种很好的影像学方法。对病史资料的全面了解、根据情况运用多种MR检查方法及不断总结提高诊断者的经验会提高MR对前列腺癌的定性诊断和分期诊断的准确率。

　　［中图分类号］R737.25　　［文献标识码］　A

　　［文章编号］　1002-1671(2000)07-0391-05

MRI Diagnosis of Prostate Cancer and the Influence Factors

WANG Xiao-ying,JIANG Xue-xiang,XIAO Jiang-xi,WANG Ji-chen,GAO Yu-jie

　　（Department of Medical Imaging,First Hospital,Beijing University,Beijing　100034）

　　［ABSTRACT］　Objective:This study was to evaluate the role of MR imaging in the diagnosis and staging of prostatic cancer and the factors that influence the diagnostic accuracy.Methods:Data were retrospectively analyzed in 308 MR examinations of 245 patients,158 patients with pathologically proved prostatic cancer were specially stedied.The appearance and staging of the prostate cancer in MR images were compared to the pathological results.Results:80.4% of the prostate cancer could be identified by MR imaging and the staging accuracy was 81.10%.Some factors affected diagnostic accuracy such as the postbiopsy changes,endocine therapy and prior prostatitis.To observe the changes of tip of the prostate gland,the slight irregularity of the capsule and the asymmetry of the neurovascular bundles might increase the dagnostic and staging accuracy.It was hard to be identified as the lesions in the central zone.Conclusion:MRI is the choice of imageologic examination for prostate cancer.Knowledge of the patients′history,combination of MR examination modalities and improvement of the experience of the radiologists may increase the detection and staging accuracy of the diagnosis.

　　［Key Words］prostatic neoplasm ;magnetic resonance imaging

　　前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤之一，其预后及治疗主要取决于早期诊断与术前分期^［1］。磁共振成像由于具有良好的组织对比、多平面成像能力，能较好地显示前列腺病变^［2］。我们结合临床及其他影像检查分析了经手术、病理证实的前列腺癌的MRI资料，以了解磁共振成像在前列腺癌的诊断和分期中的作用。

　　1　材料和方法

　　1992-05～1999-10月在我院行前列腺MR检查的病例中245个患者的308次检查的MRI资料进行回顾性分析。重点回顾性分析了其中158例经手术、病理证实的前列腺癌患者的218次MR检查结果。

　　245位患者年龄36～88岁，平均66.6岁。43例行根治性前列腺切除术，56例行经尿道前列腺切除术，82例行穿刺活检，47例为细针针吸活检或尿细胞学检查证实，17例经随访和临床综合诊断而得到最后结果。195例患者做了1次MR检查，38例检查了2次，11例检查了3次，1例检查了4次，共308人次。前列腺癌158例，患者年龄44～83岁。20例有首诊和内分泌治疗后约110 d先后两次检查的MR图像。102例为穿刺活检后行MR检查。全部前列腺癌病例有临床综合分期结果。

　　前列腺癌的MR、临床及病理分期均根据Whitemore^［3］提出的前列腺癌分期标准进行。临床分期的方法包括：直肠指诊、活检、血浆前列腺特异性抗原(PSA)值、腹腔镜检查及淋巴结活检、膀胱镜检查、直肠内超声、同位素骨扫描。

　　使用岛津SMT-100X超导磁共振仪。用体线圈扫描。前列腺局部行轴位T₁WI和T₂WI薄层扫描(TR/TE=500/20，2500/90；层厚=5 mm；层距=1 mm；FOV=34～40 cm；NEX=1～2；距阵=256×256)，部分行冠状T₂WI扫描(TR/TE=2500/90；层厚=5 mm；层距=1 mm；FOV=34～40 cm；NEX=1；距阵=256×192)。从前列腺基底部至主动脉分叉水平扫描轴位T₁WI，并行盆腔正中矢状T₁WI(TR/TE=500/15；层厚=5 mm；层距=1 mm；FOV=35～40 cm；NEX=2；距阵=256×192)。11例用翻转回复(IR)序列进行抑脂扫描(TR/TI/TE=2000/110/40；层厚=5 mm；层距=1 mm；FOV=35～40 cm；NEX=2；距阵=256×192)。8例使用Gd-DTPA造影剂增强，注射剂量0.1 mmol/kg，注射速度约1 ml/s。

　　2　结果

　　2.1　前列腺疾病的诊断结果——MR与临床病理对照

　　245例患者初次行MR检查的影像诊断结果和临床病理结果对照，见表1。

表1　MR诊断结果与病理结果对照(n=245)

　　MR对前列腺癌的定性诊断准确率为80.4%，对各种前列腺疾病的总的定性诊断准确率为80.0%。前列腺癌的定性诊断中，前列腺炎症和穿刺后出血易造成假阳性结果，而造成假阴性结果的主要原因是前列腺中央带的癌和位于前列腺尖部的癌。有8例由于对前列腺尖部观察不仔细而漏诊，已知病理结果后复习MR片，7例应是可以检出的。有20例为前列腺中央带的癌，均为前列腺增生手术后病理切片发现的，多数较小，有3例大于0.5 cm。

　　2.2　MR分期诊断的准确率

　　158例病理结果为前列腺癌的患者，其MR分期诊断的结果见表2。

　　MR对B期以下的前列腺癌诊断准确率较低，对于C期和D期的前列腺癌分期诊断准确率较高。对于MR能定性诊断的前列腺癌，总的分期诊断准确率为81.1%。本组研究中MR对B期以下的前列腺癌诊断准确率较低的原因主要是：发生于中央带的病灶；病灶体积小，超出MR分辨能力；受各种因素影响外周带呈弥漫性或局限性低信号(图1，2)。C期肿瘤误诊为B期的多是仅表现为包膜轻微不规则(图3)，或肿瘤对神经血管束侵犯影像表现不够明显的。我们的病例中有43例行根治性前列腺切除术，MR诊断神经血管束侵犯敏感性为73.9%，特异性为80.0%，总的准确度为76.7%(图4)。

表2　MR分期诊断的准确性(n=158)

　　2.3　内分泌治疗和穿刺活检后的MR影像

　　有20例患者行内分泌治疗，有治疗前后的MR影像资料。内分泌疗法治疗约110 d后，前列腺、肿瘤部分和非肿瘤部分体积分别降至原来的53.77%、19.15%和51.06%，提示肿瘤部分较非肿瘤部分对内分泌治疗更敏感。20例患者治疗前外周带均可见一个或多个T₂WI低信号区，而治疗后仅有12例可见外周带中相对低信号区。有8例因前列腺外周带明显萎缩和肿瘤体积明显减小而不能区分出相对低信号区。所以内分泌治疗后对前列腺癌的检出有一定困难(图1)。内分泌治疗后双侧精囊腺体积缩小，14例患者显示双侧精囊腺对称性信号减低。

　　102例患者在MR检查前行穿刺活检，共有28例(27.5%)出现穿刺活检后血肿及其后遗改变。活检后3周内有51.4%(18/35)的患者出现各种类型的异常信号，弥漫性病灶较多(图2)；活检后3周～1年有14.9%(10/57)的患者出现信号异常，多为局限性。两组出现血肿异常信号的几率有显著性差异(X²检验，X²=15.38，P＜0.01)。所以活检3周以后再行MR检查可减低血肿对诊断的影响。

　　图1　内分泌治疗后，前列腺体积明显缩小，T₂像外周带信号弥漫性减低，不易检出可能存在的前列腺癌。右后叶弯箭头所示处为病理证实的癌组织。左后叶直箭头所示处病理证实为内分泌治疗后退变的正常前列腺癌组织　图2　前列腺右后叶外周带可见T₁中高、T₂低信号结节(弯箭头所示)。左后叶外周带可见T₁高、T₂高区域(直箭头所示)。双侧穿刺病理结果均为前列腺癌　图3　直箭头所示处为左后叶包膜轻度不规则，局部脂肪间隙消失，为前列腺癌突破包膜处　图4　前列腺右后侧七点处可见正常的神经血管束。前列腺左后外侧五点处可见神经血管束增粗，为神经血管束侵犯

　　3　讨论

　　7年来我们对前列腺癌MR诊断积累的经验表明，MR是前列腺癌诊断的一种非常有效的影像诊断方法，为了提高对前列腺癌定性诊断和分期诊断的准确率，应注意以下几个方面：

　　3.1　临床背景资料

　　MR检查前应仔细询问病史，因为有些疾病可能导致前列腺外周带T₂低信号改变，如前列腺炎、前列腺放疗后或激素治疗后^［4，12］。活检后血肿在近期内也会造成前列腺的T₂低信号改变^［5］。对于近期内行活检的患者，由于前列腺癌是一种发展缓慢的疾病，可延迟至活检3周后再对患者进行MR检查，或对外周带低信号区的解释采取比较保守的态度，应参照T₁像。

　　由于MR不是前列腺癌的筛查手段，一般前列腺癌的患者多有TRUS(transrectal ultrasound，经直肠超声)的检查结果，甚至已行穿刺检查。TRUS结果对于鉴别异常信号结节的囊实性很有帮助。已知病理结果为阳性时，应注意穿刺活检的定位，对该区域局部包膜的情况多加注意，能提高分期诊断的准确性。另外活检所致的出血也可能因其T₂低信号而掩盖同时存在的前列腺癌病灶。在较少的情况下，前列腺癌可能是粘液型的而呈T₂高信号^［6，7］，如果已知活检结果为阳性，应注意除外T₂高信号的肿瘤。

　　3.2　MR检查方法

　　3.2.1　扫描序列的选择

　　轴位T₁、T₂薄层前列腺局部扫描对前列腺两侧叶的肿瘤病灶显示很好，冠状和矢状T₂对显示前列腺底部和尖部的病灶显示较好，所以如果怀疑前列腺底部或尖部的病灶时，可选择加做这两个部位的T₂图像。压脂序列可提高诊断包膜侵犯的准确性^［8］，但是不利于检出前列腺内部的病灶，所以仅在特殊的情况下选用。

　　3.2.2　造影剂增强

　　多数情况下Gd-DTPA造影剂增强对于前列腺癌的诊断帮助不大，效果不如T₂像。有时可用于鉴别炎症和恶性肿瘤，这两种疾病都表现为外周带的信号减低，但前列腺癌Gd-DTPA增强有轻度强化，而肉芽肿性前列腺炎几乎没有强化^［9］。另外，增强图像可以把前列腺和精囊腺区别开来，在前列腺体积较大、对精囊造成推压时较有帮助。

　　3.3　影响前列腺检出的主要因素

　　毫无疑问，诊断者的经验会影响诊断的准确率^［10］。从我们的经验看，造成前列腺癌漏诊的主要有两个区域，一是前列腺尖部的肿瘤，一是中央带的肿瘤。

　　前列腺尖部几乎全部是外周带组织，所以前列腺癌发病率较高。正常表现为两侧外周带向前下融合为前列腺尖部，在T₂像上为对称性高信号，直至和尿道下括约肌融合^［11］。如果不是这种情况，就应注意除外前列腺癌的存在。我们的早期诊断中由于对前列腺尖部重视程度不足而漏诊了一些病例，后来对这个部位多加注意就提高了病灶的检出。鉴别诊断应包括穿刺后血肿和前列腺增生。穿刺后血肿在T₂像也可表现为低信号，但在T₁像相应位置应存在各种出血的特征性信号，以资鉴别。前列腺增生结节也可向下突入此区域，冠状、矢状面可见中央带的增生结节向下延伸。对前列腺尖部的病灶，强调冠状、矢状位图像更有帮助。

　　中央带的病灶对于MR确实是一个难题。本组病例中有20例为前列腺中央带的癌，均为前列腺增生手术中偶然发现的，多数较小，有3例大于0.5 cm。这3例前列腺癌病灶与前列腺增生相比，似乎信号更均匀，结节的纤维包膜有不完整之处。而不象一般前列腺增生结节那样可以呈混杂的信号，纤维包膜多完整^［12］。磁共振新技术之一MRS对前列腺增生与癌的鉴别可能有帮助，已有不少文献报道^［13］。

　　3.4　影响分期诊断的主要因素

　　鉴别B期还是C期的关键是检查是否有包膜突破。明确的突破包膜的表现是肿瘤生长于前列腺轮廓外，较易诊断。还有几种轻微突破或侵犯包膜的表现，如包膜局限性不规则、神经血管束双侧不对称和外形较光滑的轻度突出，均应引起注意。我们的研究认为神经血管束不对称时有76.7%的可能有肿瘤侵犯。由于没有连续病理切片标本，无法估计包膜局灶性不规则和较光滑的轻度突出的意义。文献报道包膜不规则时有75%的可能性有包膜突破，外形较光滑的轻度突出有不到25%的可能性有包膜突破^［14］。所以在鉴别是否有包膜突破时，包膜不规则、神经血管束不对称是很重要的征象。

　　精囊腺的侵犯在MR上很容易显示，表现为T₂像精囊腺的正常信号消失，而呈低信号。但是由于受分辨率的限制，较早期的侵犯如果不造成精囊壁的增厚或囊腔的填充，也不能诊断。另外，精囊腺低信号也不都是前列腺癌侵犯，内分泌治疗后改变和活检后出血也可引起低信号改变^［5］。病史和T₁像相应位置的出血信号有助于鉴别。有时前列腺底部的增生结节也可能突入精囊的内侧部，类似前列腺癌的侵犯。

　　更晚期的癌还可有髂内和髂外淋巴结、直肠旁淋巴结、腹膜后淋巴结转移，骨转移，膀胱侵犯和直肠旁侵犯。增大的淋巴结和骨质内的异常信号在MR图像上较易诊断。体积无明显增大的淋巴结内的微转移灶目前尚无有效的办法检出，特殊MR造影剂的使用可能会有所帮助。本组病例中有1例晚期前列腺癌直肠周围侵犯非常明显，类似原发直肠癌。直肠活检后病理为低分化腺癌，但免疫组化染色证明来源于前列腺而不是胃肠道。所以对于晚期直肠癌侵犯前列腺癌者应考虑到也有前列腺癌侵犯直肠的可能，最好活检后行免疫组化染色^［11］。

　　总之，对于患者临床资料的详细了解、根据情况运用多种MR检查方法及不断总结提高诊断者的经验会提高MR对前列腺癌的定性诊断和分期诊断的准确率。MR新技术如MRS等的应用，会得到更好的结果。

　　作者简介：王霄英(1970- )，女，河北省石家庄市人，北京医科大学临床医学专业毕业，医学博士，主治医师，研究方向MRI。

　　参考文献

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收稿日期：2000-02-04　修回日期：2000-03-06