前列腺癌的影像学诊断

中华放射学杂志 2000年第6期第34卷 述评

作者：李松年

单位：100034 北京医科大学第一医院放射科

　　前列腺是一种外分泌腺体，由腺体及非腺体组织构成。前列腺的主要疾病是前列腺癌。在欧美占男性恶性肿瘤的第2位，占男性恶性肿瘤总数的10%，仅次于肺癌。在我国发病率虽较此为低，但近20年来已成倍增长，且随生活条件改善，平均寿命延长，在50岁以上男性的尸检中前列腺潜伏癌的发现率已与欧美接近。

　　前列腺癌的主要诊断方法包括直肠指检、前列腺特异抗原（PSA）检查、经直肠超声检查、CT和MRI检查，以及组织活检。目前的确诊依据是指诊、PSA、影像学检查和活检的阳性所见，活检多在影像学检查后在经直肠超声引导下作系统性穿刺进行。

　　由于位于前列腺外围带的癌灶在灰阶超声可表现为等回声肿块，经直肠超声检查可能漏诊，因而有一定的局限性，但近年来使用经直肠彩色多普勒超声发现癌瘤内有局部异常血管形成及血管增多现象，据此可较单纯用灰阶超声能多发现18%的病例，其敏感性可提高到90%左右，可为穿刺活检提供有效的定靶作用。不过总的说，超声对淋巴结及骨骼转移瘤难以发现，为其局限性。

　　关于血清PSA问题，一般认为≤4 μg/L可排除前列腺癌；介于4～10 μg/L为可疑前列腺癌；＞10 μg/L可高度怀疑前列腺癌。但经过研究与临床观察，PSA并非有这样高的特异性。较为敏感的测试法还有PSA密度（PSAD）测定，其计算方法是：

　　PSAD=血清PSA值/前列腺体积

　　若PSAD＞0.15应高度怀疑前列腺癌，应当作活检。因为血清PSA值与前列腺体积和上皮细胞数目成正比，故PSAD较PSA更敏感。近年来用测定游离PSA（fPSA）作为诊断前列腺癌的参考数值，因血清中有少量未结合的（即游离的）PSA，测出其百分比值对筛选前列腺癌更为准确，测试公式为：

　　fPSA（游离PSA值）/tPSA（PSA总值）×100%

　　William的研究结果表明即使指诊为阴性且PSA在2.5～4.0 μg/L时，以fPSA≤23%为上限，低于此值时作活检发现前列腺癌的准确性可高达90%～92%。若患者的fPSA为28%～33%时，可免于作活检。有关的这些基本概念对影像学诊断很有参考价值。

　　CT检查对早期癌的诊断价值一般认为是有限的，但C期以上病变向包膜外侵犯时仍有较高的诊断价值，如前列腺、精囊间脂肪消失，以及向膀胱底侵犯、精囊角异常、淋巴结转移和骨转移的诊断等，但CT也可出现假阳性及假阴性结果。

　　目前一致认为MRI是较理想的检查方法。在国内、外都有这方面的研究。国外用直肠内线圈可获得高分辨率的图像，较体线圈为佳。但在我国用的不够普遍，也是有其原因的，如患者不愿接受、成像运动伪影较多，以及其他原因等。快速SE序列MRI可较快速获得图像，减少伪影，使用相控阵线圈效果更满意。前列腺癌是少血管肿瘤，故钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）增强对检查意义不大。但是，本期有1篇文章提出动态增强扫描能更好地发现前列腺癌，颇具新意。我国目前研究甚少的MR波谱成像（MRSI），当前在国外有不少报告，尤其是Kurhanewicz及Hricak等人的研究值得注意。经研究发现在正常和增生的前列腺外围带内枸橼酸增高，但胆碱降低，而前列腺癌则刚好与此相反。这可用三维氢质子MRSI（3D⁺¹H MRSI）反映出来，用此可发现小到0.24 cm³的前列腺癌灶，并可正确地与良性增生鉴别开来。

　　前列腺癌治疗后的疗效追踪观察，以及观察有无复发或癌残余的研究也是医学界注意的问题之一。不论放射疗法、化学疗法、激素治疗或冷冻外科术后，都可用MRI或3D⁺¹H MRSI来随访观察，尤其当治疗后PSA水平仍超过正常值时，更有意义。本期有这方面的论文，但总的说我国在这方面的研究还是非常少的。

　　如今，我国老龄化社会的出现及老龄医学的发展，都要求对前列腺疾患中的前列腺良性增生、尤其是前列腺癌的诊治给予相当的重视。

（收稿日期：2000-01-16）