保膀胱术后放疗预防肌肉浸润性膀胱癌复发

　　CSCO2000年第四届学术年会

　　杨起初　孙晓南 胡建斌

　　摘　要 目的：尽管全膀胱切除术是治疗肌浸润膀胱肿瘤的好方法，但人工膀胱使病人的生活质量明显降低。本研究重点探讨放疗预防肌肉浸润性膀胱癌保膀胱术后复发，从而降低局部复发率，减少全膀胱切可能，提高病人生活质量。方法：1996-1999年 23例膀胱移行细胞癌 保膀胱术后在规则膀胱灌注化疗的基础上作放射治疗，放射平均剂量为52.5Gy。与29例保膀胱术后单纯规则膀胱灌注化疗的肌肉浸润性膀胱移行细胞癌对照。结果：治疗组除 2例因放射性膀胱炎分别中断 3天和 1周继续治疗外，其余均按计划完成治疗。平均随访 26.4月，局部复发 2例，复发率为 8.9%，其中1例（4.3%)行全膀胱切除，另一例再次行 TUR治疗；对照组平均随访25.6月，局部复发10例，复发率较高，为34.5%（P＜0.05)。其中4例(13.8%)行全膀胱切除，4例再次行TURBT术、另2例再次作部分切除。结论：保膀胱术后放疗能有效降低肌肉浸润性膀胱癌局部复发率，从而可能减少再次手术或全膀胱切除率，是膀胱肿瘤理想的辅助治疗。

　　关键词：膀胱肿瘤/外科学；膀胱肿瘤/放射治疗；膀胱癌；放疗；预防复发；手术

　　1996年以来我科进行了利用放射治疗预防肌肉浸润性膀胱肿瘤（T2-T3）保膀胱术后复发，两组复发率分别为8.9%(2/23)和34.5%(10/29)(P＜0.05)，减少全膀胱切除，两组分别为4.35%(1/23)和13.8%(4/29)(p>0.05)，提高膀胱肿瘤病人的生活质量，效果满意。

　　临床资料

　　1. 一般资料

　　治疗组23例，男性 15例，女性 8例；年龄 36-75岁，平均 63.2岁；均有无痛性血尿病史，首次发作 9例、复发病例 14例，复发次数为2-7次，经 B超、CT、膀胱镜明确诊断，肿瘤直径约1.5-4.5cm，平均2.7 cm，既往曾接受 TURBT或膀胱部分切除术以及丝裂霉素规则膀胱灌注化疗，临床无盆腔淋巴结和远处转移证据。

　　对照组29例，男性21例，女性8例，首发病例18例，再发病例11例，平均复发3.1次，再发病例中曾作膀胱部分切除者5例，作过TURBT者6例，肿瘤直径约1.1-4.0cm,平均2.3cm，临床亦无盆腔淋巴结和远处转移。

　　2. 治疗及分期

　　治疗组：在硬膜外麻醉下作TURBT术16例、膀胱部分切除术7例，术后病理报告均为移行细胞癌（TCC）。T2期16例、T3期 7例，G2 11例、G3 12例；术后一周开始作丝裂霉素 10 mg规则膀胱灌注化疗。术后3-4周开始放疗，照射方法:盆腔放疗40Gy,对T2G3、T3G2-3的病人膀胱局部加量10-16Gy,设野注意尽量保护直肠和肛门，每次剂量为 180-200cGy, 每周5次，5-7内周完成。

　　对照组：T2期24例，T3期5例，G2 17例，G3 12例，作TURBT术21例、膀胱部分切除8例，术后用以丝裂霉素10mg规则膀胱灌注化疗。

　　结果

　　放疗急性毒性反应：尿频、尿急、尿痛3例，肉眼血尿 1例，腹泻6例，Ⅲ度白细胞降低2例，2例出现泌尿系反应病人因不能耐受分别中断治疗3天和一周，其余均经对症和支持治疗后按计划完成全程放疗；随访方法:定期检查膀胱镜、盆腔CT或 B超。治疗组随访17 - 36月，平均 26.4月。对照组随访18-33月,平均25.1月。

　　局部复发情况：治疗组局部复发 2例，T2 G3 、T3 G3各一例，其复发率为8.9%；前一例无法耐受开放手术再次行姑息 TUR术，后一例行全膀胱切除，两例均未发现远处转移。对照组局部复发10例，T2G2 3例，T2G3 5例T3G2、T3G3各 1例，复发率为34.5%，高于治疗组（P＜0.05)。1例T2G3 、 3例T3G3因复发行全膀胱切除。治疗组全膀胱切除率低于对照组，分别为4.35%(1/23)和13.8%(4/29),但无统计学意义(P>0.05)。病人存活及远处转移情况：治疗组一例放疗后无瘤生存27个月死于脑血管意外；一例治疗后 30个月死于多发转移；一例治疗后16个月发现肺转移带瘤生存。晚期并发症为出血性膀胱炎2例，腹泻 1例，予对症治疗后均缓解。对照组一例治疗后29个月,一例治疗后32 个月死于远处转移

　　讨论

　　膀胱肿瘤是泌尿系常见肿瘤，尤以移行细胞肿瘤（ TCC）多发。肌肉浸润性膀胱癌容易进一步恶化，不仅表现在肿瘤浸润深度增加，且分化程度降低，不少病例最终被迫采用膀胱全切除术治疗。膀胱全切术尚需配合尿道改道或膀胱重建，并发症多，生活质量低。随着人们对生活质量的要求和手术、化疗、放疗等各方面的进步，特别是 TURBT的临床广泛应用，保留膀胱手术治疗较为局限的膀胱癌日益受到重视。但仍有较高的复发率，因此，保留膀胱之手术并辅以放疗或化疗，预防术后肿瘤复发十分重要。

　　Duncan和Quilty报道963例 T1至T4的膀胱癌经5500-5750cGy/20f/4w的单纯放疗后，膀胱镜随访完全缓解率为46%，尽管这部分病人中只有大约一半5年当中无局部复发^[1]。Mizoguchi H等^[2]对23例T2-T3有手术指征的浸润性膀胱癌病人予放疗和同步动脉灌注化疗后手术，发现有效率为87%，其中13例完全缓解，7例部分缓解。因此，放疗预防膀胱肿瘤的复发是可行的。

　　治疗组病人中14例复发病人再次TURBT术后予局部辅助治疗（膀胱灌注化疗和放疗），仅1例再次复发，总局部复发率为8.9%，对照组（单纯规则膀胱灌注化疗）局部复发率为34.5%，高于治疗组（P＜0.05)，说明肌肉浸润性膀胱癌在保膀胱手术后，仍有较高的局部复发率，而术后的相应的辅助治疗可以明显降低之，即膀胱癌在经TURBt术镜下切除后作规则化疗的同时加辅助放疗可以获得更高的局部控制率。

　　在许多恶性肿瘤的治疗中，综合治疗已作为即保全器官又不影响治疗效果的标准手段。Shipley等^[3]报道无肿瘤梗阻尿道的临床T2- T3a膀胱癌病人经单纯放疗、单纯TURBt或化疗后局部控制率仅为 20-40%。而经手术加同步放化疗综合治疗的病人临床完全缓解率为 65-80%，这些病人中的 75-85%保持无局部复发。与临床期别和年龄相同行全膀胱切除的病人相比，综合治疗而保留膀胱的病人具有相同的生存率。Kachnic LA等^[4]的临床研究亦得到了类似的结果，且大多数长期生存者膀胱功能完好。

　　临床上不少病例因合并其他内科疾病，手术风险大，虽有膀胱全切指征，但不能耐受膀胱全切术，探讨保膀胱手术辅助放疗的方法势在必行。因此对于年龄大、内科疾病多，不能很好耐受大手术的病例，采取 TUR等创伤小的治疗方式，尽可能地去除肿瘤，降低瘤负荷,对于可能残余肿瘤采用局部灌注化疗和放射治疗，争取局部根治或减少其复发及肿瘤进一步进展。从而也可扩大保膀胱手术的适应症，减少全膀胱切除率。本组研究与对照组相比较，全膀胱切除率较低，分别为4.35%和13.8% ，无统计学差异(P>0.05)，但从临床上看有明显降低全膀胱切除比率的趋势。

　　膀胱肿瘤术后的放射治疗也有一定的不足之处，包括治疗中会出现尿频、尿急、尿痛、血尿和腹痛等急性毒副反应以及出血性膀胱炎和腹泻等晚期毒副反应。因此，放疗时应参考盆腔CT和应用治疗计划系统精确定位，及时缩野，或适当降低分次剂量，并且积极对症治疗以避免急性和晚期毒副反应的发生或降低其程度。

　　因此笔者认为：TURBt联合放疗治疗肌肉浸润性膀胱肿瘤是可行的，不仅能完整地保留膀胱储尿功能，可明显降低局部复发率，从而减少膀胱全切的可能，改善病人的生存质量；同时对于病人情况差、不能耐受全切术的病例，能尽量或姑息局部切除肿瘤，为放射治疗提供更好条件，降低膀胱肿瘤复发率，延长病人生存期，以取得满意的疗效；少数病例出现放射性膀胱炎等急性毒副反应，精确放疗定位和适当降低放射剂量及对症治疗，病人均能坚持治疗；自从高能射线问世后,放射治疗在膀胱癌治疗中的地位大大提高;单纯放射治疗,包括体外、组织间、术中和腔内放射治疗的结果均有不少的报道是很值得注意的问题。配合根治性或部分膀胱切除术进行术前及术后放射治疗已取得肯定的疗效^[5]。本治疗组平均随访时间 26.4月，对照组平均 25.6月。局部复发率具有明显差异，说明保膀胱术后（TURBT和膀胱部分切除）辅助放射治疗能有效地降低肌肉浸润性膀胱癌的局部复发率，值得重视。其远期疗效（对生存率的影响）有待于进一步随访。

　　作者单位：310016 浙江大学医学院附属邵逸夫医院放疗科

　　参考文献

　　[1]Duncan W, Quilty PM. The results of a series of 963 patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder primarily treated by radical megavoltage x-ray therapy. [J].Radiotherapy Oncol, 1986, 7(4): 299-310.

　　[2] Mizoguchi H,Nomura Y,Terada K,et al.Combined intraarterial cisplatin infusion and radiation therapy for invasive bladder cancer[J].Int J Urol,1995,2(1):17-23. [3] Shipley WU,Zietman AL,Kaufman DS,et al .Invasive bladder cancer :treatment strategies using transurethral surgery ,chemotherapy and radiation therapy with selection for bladder conservation [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys ,1997,39(4):937 -943. [4] Kachnic LA,Kaufman DS,Heney NM,et al. Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer[J].J Clin Oncol ,1997,15(3):1022- 1029. [5]谷铣之,殷蔚伯,刘泰福等主编.肿瘤放射疗学.第2版.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993:620.