第三节　软组织与骨肿瘤细胞化学

　　软组织亦称间叶组织，它的广义包括结缔组织、脂肪组织、肌肉、血管、滑膜、周围神经以及骨组织等。本节　研究的对象为来源于这些组织的肿瘤，与一些与之相关但组织发生尚不太明了的肿瘤的免疫细胞化学标记。软组织恶性肿瘤虽然只占人体全部恶性肿瘤的1%左右。但由于这类肿瘤形态很相似。在常规切片下确定其组织发生，常是临床病理诊断中的难题之一，为病理工作者所关注。由于免疫细胞化学的发展，研制成许多标记抗体，提供了确定软组织肿瘤的组织发生的和鉴别诊断应用的标记抗体。但是有的抗体特异性不够，存在交叉反应以及肿瘤细胞的异质性、多向分化潜能等问题，致该项技术仅为临床诊断解决了部分问题，尚有许多问题有待进一步解决。

　　一、常用标记抗体

　　用于软组织肿瘤可在石蜡切片表达的抗体已有多种，请参见表12-1。

表12-1 软组织细胞可用的标记抗体

　　上述各种抗原抗体标记效果一般与其被标记细胞含抗原量呈正相关。一般良性瘤与正常细胞的反应相一致。而恶性肿瘤由于分化差，标记反应与分化程度呈平行关系，分化很低者则可呈弱或阴性反应。例如Lysozyme与myosin在恶性肿瘤可不表达。要注意中间丝抗体在各种间叶细胞之间有交叉反应。尤其是波纹蛋白抗体更为广泛。赖日权等报告（1990年）发现128例上皮性肿瘤中有45例（35.1%）有波纹蛋白表达。因此告诫我们最好应用几种同功效抗体一起标记，并结合组织学改变综合分析，评价标记效果更为准确。

　　二、软组织肿瘤免疫组织化学

　　（一）纤维组织与纤维组织细胞性肿瘤免疫细胞化学标记

　　纤维组织肿瘤缺少专一性抗体标记。特别分化较低的纤维肉瘤，一般应用Masson 或Van Gieson染色，再用肌源性抗体等排除法来确诊，对双向分化的恶性纤维组织细胞瘤，应采用纤维与组织细胞两种标记抗体。即可应用Vimentin和抗胰蛋白酶或抗糜蛋白酶抗体标记取得满意的结果，如果是多形性恶性纤维组织细胞瘤常与多形性脂肪肉瘤及多形性横纹肌肉瘤相混，鉴别困难时，则应辅以肌球蛋白等抗体进行区别。

　　（二）肌源性肿瘤的免疫细胞化学标记

　　1．平滑肌肿瘤平滑肌肿瘤在HE染色组织学改变可与纤维性，神经纤维性及纤维组织细胞肿瘤相混淆。目前缺乏对平滑肌的专一性抗体，只有采用间接排除法。肌动蛋白，肌浆球蛋白及结蛋白对平滑肌肿瘤标记强阳性，而组织细胞阴性。加上肌球蛋白和S—100蛋白表达阴性则排除了纤维组织细胞瘤和神经源以及横纹肌肿瘤。层粘蛋白可在平滑肌和雪旺氏细胞肿瘤阳性表达，可用此区别纤维性肿瘤。

　　2．骨骼肌肿瘤多形性横纹肌肉瘤如果能找到有横纹的带状肌母细胞，比较易于确诊，但有时找不到带状肌母细胞，易与多形性恶性纤维组织细胞瘤混淆。小细胞性胚胎性横纹肌肉瘤则与软组织恶性淋巴瘤，尤文氏肉瘤，周围性神经母细胞瘤难于鉴别。应用比较特异的肌球蛋白抗体就可识别。肌浆球蛋白和结蛋白抗体亦可作阳性标记，因为平滑肌肿瘤不可能是小细胞性，另外加用白细胞共同抗原（LCA）和S—100抗体则能排除淋巴瘤和神经母细胞瘤。在实际工作中要引起我们注意的是有时一些小细胞肉瘤浸润人横纹肌组织，在瘤细胞中混杂一些萎缩状横纹肌细胞，出现肌球蛋白抗体阳性，而不是横纹肌肉瘤。另外子宫内膜混合性Mulleriam肉瘤，Wilm’s瘤及恶性蝾螈瘤中出现横纹肌源瘤细胞，肌球蛋白抗体标记阳性，这对预后估计有帮助。Eusebi强调侵入骨骼肌的恶性上皮性细胞也可呈现肌球蛋白阳性表达，应特别注意。

　　（三）血管源肿瘤免疫细胞化学标记

　　1．血管内皮瘤与肉瘤第Ⅷ因子抗体对血管内皮细胞是很有用的标记物，尤其是良性血管瘤或血管内皮瘤。而在血管内皮肉瘤，肿瘤性内皮细胞分化低者可为弱阳性或阴性。最近有文献报道，波纹蛋白对内皮细胞也有良好的标记作用。阳性内皮细胞位于网状纤维包围之中也是血管肉瘤的一个形态学特点。

　　2．血管周边细胞肿瘤血管周边细胞是包被在血管基底膜之外，是一种多能干细胞。它可能产生的肿瘤有血管周边瘤或肉瘤，血管球瘤及Kaposi’s肉瘤。分述如下：

　　（1）血管周边细胞瘤或肉瘤：瘤细胞包绕在裂隙状血管之外周，周边细胞第Ⅷ因子阴性而瘤细胞之间富于纤维连接蛋白。但这些抗体是非特异性的，最好用多种抗体来排除其他肿瘤的可能性。

　　（2）血管球瘤：目前认为其增生的瘤细胞也可能来自血管周边细胞，在瘤细胞内外均显丰富的肌动蛋白和肌浆球蛋白。诊断时要注意发生部位及组织学特点。

　　（3）Kaposi’s肉瘤：至今该瘤的组织发生尚有争论。多数认为是血管内皮细胞发生，但其临床表现与发展过程有别于血管肉瘤。其由恶性短梭形细胞组成，间以许多间隙，内有红细胞，新近Guarda等报道梭形细胞第Ⅷ因子阳性，但也有阴性。有的作者认为该肿瘤来源于淋巴管内皮的可能性大于血管内皮。Barsky指出，应用抗基底膜抗体可以区别血管与淋巴管，后者缺乏。

　　（四）双向分化的软组织肿瘤免疫细胞化学标记

　　这里的双向分化是指有纤维性与上皮性两种瘤细胞为主构成的肿瘤。电镜观察证明肿瘤细胞包括未分化间叶细胞，上皮性细胞以及介于两者之间的中间细胞，这里讨论的双向分化肿瘤包括滑膜肉瘤，间皮肉瘤、上皮样肉瘤脑膜瘤或肉瘤的免疫细胞化学标记，现分述如下：

　　1．滑膜肉瘤滑膜肉瘤是由纤维型与上皮型两种细胞组成的双向分化肿瘤。分化高者上皮细胞呈腺样或裂隙排列，与纤维型瘤细胞分界清楚。而分化低者两型瘤细胞混染组成，分界不清。也有以某一成分占优势的单相滑膜肉瘤。应用纤维连接蛋白纤维型瘤细胞浆内阳性。有别于其他肉瘤细胞在细胞外阳性。波纹蛋白亦可阳性。上皮型成分细胞角蛋白阳性。组织细胞标记抗体阴性。纤维细胞型单相滑膜肉瘤应与纤维肉瘤及纤维母细胞性恶性纤维组织细胞鉴别，可用纤维连接蛋白来区别。另外再加用组织细胞与上皮性标记来辅助区别。

　　2．上皮样肉瘤该肿瘤的组织发生尚未完全肯定。但认为与滑膜肉瘤有相关性。在电镜上得到支持。它亦有纤维型和趋上皮分化倾向。瘤细胞呈结节　状排列，中央易见到坏死。免疫组化显示细胞内纤维连接蛋白、肌动蛋白及波纹蛋白阳性表达。

　　3．间皮瘤或肉瘤按WHO分类分为上皮型，纤维型及混合型。一般波纹蛋白对梭形细胞及部分上皮型细胞阳性表达。而细胞角蛋白对上皮型及部分梭形细胞阳性。

　　4．脑膜瘤与肉瘤良性脑膜瘤一般易于诊断，但恶性（间变型）脑膜瘤常规切片确诊比较困难、组织学类型有纤维肉瘤样型，血管肉瘤样型，巨细胞肉瘤样型等。电镜证实由未分化原始间叶细胞、中间型细胞、梭形细胞、巨细胞、上皮样细胞组成，具有双向分化的特点。潘传敬等对18例间变型脑膜瘤做多种抗体标记显示：一般良性脑膜瘤不同型瘤细胞对波纹蛋白、EMA、角蛋白及S—100蛋白均呈阳性反应。而在恶性脑膜瘤则未分化细胞全阴性。而中间型细胞则除S—100以外其余抗体可均阳性。梭形细胞波纹蛋白与S—100阳性。巨细胞与上皮细胞与中间型细胞反应相同。

　　（五）脂肪源肿瘤免疫细胞化学标记

　　脂肪肉瘤由脂母细胞和前母细胞组成，有高分化型，粘液型，圆细胞及多形细胞型，后两型与未分化肉瘤与多形性横纹肌肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤很难区别。如果仅凭有无脂母细胞来确诊是不行的。因为“恶性纤维组织细胞”亦有脂肪染色阳性细胞。但脂肪肉瘤缺乏特异性免疫组化标记抗体。S—100蛋白对成熟脂细胞阳性，但脂肪肉瘤阴性。目前只有采用系列性抗体来排除多形性横纹肉瘤与恶性纤维组织细胞而确诊。

　　（六）外周神经肿瘤免疫细胞化学标记

　　恶性神经鞘瘤常与纤维肉瘤、低分化滑膜肉瘤相混淆。但应用S—100、NSE、髓鞘基质蛋白均为阳性标记物。外周神经母细胞瘤与软组织淋巴瘤、Ewing肉瘤等难于区别。但应用S—100蛋白标记可阳性。

　　（七）组织发生未定的软组织肿瘤

　　至今组织发生尚未完全肯定的软组织肿瘤有颗粒细胞瘤，腺泡状软组织肉瘤，尤文氏肉瘤，粘液样软骨肉瘤，腱鞘透明细胞肉瘤等。现分述如下：

　　1．颗粒细胞瘤其形态学比较明确、HE亦易于确诊。但其组织发生未定。过去认为它是肌源性的。但肌球蛋白阴性。而S—100、NSE为阳性表达。表明其可能是神经源性、Fisher用电镜也证明了这点。

　　2．腺泡状软组织肉瘤本肿瘤形态特点也较明确。当初有人认为来源于雪旺氏细胞。但S—100阴性。Fisher等认为是肌源性发生，因为电镜发现瘤细胞中有中间丝结蛋白与波纹蛋白。而Mukai持反对意见。认为这是非特异性的。免疫组化，肌球蛋白阴性。有人认为是非嗜铬性副节　瘤。

　　3．软组织尤文氏肉瘤本瘤由小细胞肉瘤细胞组成。它与腺泡状横纹肌肉瘤。神经母细胞瘤及转移性小细胞癌很相似。它缺乏特异性标记抗体。波纹蛋白阳性，表明它来源于间叶细胞。应用肌球蛋白，S—100及NSE标记阴性而其他三种肿瘤分别阳性。再加作糖元染色，瘤细胞胞浆阳性而确定诊断。

　　4．腱鞘透明细胞肉瘤该肿瘤与腱鞘关系密切，成团的胞浆透明的瘤细胞。由于瘤细胞中含有一些色素。因此认为可能来源于滑膜或黑色素细胞。新近Chung和Enziger研究发现，至少有2/3的病例，S—100蛋白与melamin标记阳性。故来源于黑色素细胞的可能性大于滑膜。EM下瘤细胞中可见到发育不良的黑色素小体。

　　5．骨外粘液样软骨瘤（脊索样肉瘤）　　这是一种十分罕见的病变。常见于下肢深部。组织学特点是成索与旋涡状排列的小圆形瘤细胞。衬有粘液样基质，可相似于恶性脊索瘤。免疫组化显示溶菌酶阳性，但S—100蛋白阴性。而真正的脊索瘤相反。其他标记全为阴性。

三、骨及软骨肿瘤免疫细胞化学标记

　　骨肿瘤种类繁多，大体上分为生骨性，软骨性，纤维性，纤维组织细胞性，破骨细胞性以及各种软组织、骨髓细胞、胚胎残余细胞产生的肿瘤等等。看来复杂，实际上骨组织是由成骨（骨软骨）性组织与一般间叶性细胞构成。后者与前述软组织肿瘤相一致。总体上看骨肿瘤是在间叶组织基础上的特殊性肿瘤。现重点将成骨，成软骨及破骨性肿瘤的免疫细胞化学标记予以讨论。

　　1．良性骨与软骨肿瘤它们存在诊断上的困难是低分化的骨与软骨肉瘤与间叶性血管外皮瘤，巨细胞瘤，“恶纤组”等不易区别。尤其是骨肉瘤有骨母细胞性，软骨母细胞性，成纤维细胞性，毛细血管扩张性及小细胞性，则免疫组化标记将发生重要作用。成骨肉瘤中有无骨样组织是与其他类似肉瘤鉴别的关键。目前骨样组织较特异的标记抗体有碱性或酸性磷酸酶、骨生长骨白（bone growth protein, BGP）、骨形成蛋白（bone morphogenetic protein, BMP）等抗体。骨肉瘤中胃样组织阳性、其他软组织肉瘤阴性。Iwasaki等报告MGP标记33/35例骨肉瘤，12/15例软骨肉瘤阳性表达。其中软骨肉瘤BGP阳性例数与病理性分级呈正相关。而“恶纤组”与巨细胞瘤中的多核巨细胞为阴性。而骨肉瘤中的瘤巨细胞（12/25）与骨样组织阳性。高奉浔等报告BMP、波纹蛋白、肌动蛋白表达阳性对骨母细胞型骨肉瘤有诊断意义。BMP、Vimentin Actiu 及UEA-1 （荆豆凝集素）受体表达阳性对纤维母细胞型骨肉瘤有诊断价值。BMP、Vi－mentin 、Actin、UEA-1Ⅳ型胶原表达阳性对纤维母细胞型骨肉瘤有诊断价值。其中BMP对骨肿瘤有共同的特异性，而其他软组织肉瘤为阴性。软骨肉瘤基质S—100表达阳性。

　　2．骨巨细胞瘤目前研究认为破骨性多核巨细胞系由血源性单核细胞到骨组织内演变而成。因此它具有组织单核细胞的相同标记。而BMP与BGP表达阴性。其纤维型瘤细胞可有Vimentin 、Actin阳性表达。